慢性咳嗽的经验性诊治思路，全在这里啦
2017-06-12 李鸿政 医学界呼吸频道
慢性咳嗽是指以咳嗽为唯一或主要症状，持续8周以上且胸片未见明显异常者。在呼吸内科门诊中，慢性咳嗽占据很大比例。2009年我国咳嗽指南指出：慢性咳嗽的最常见病因包括上气道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变应性哮喘（CVA）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC），这四个病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%-95%。
慢性咳嗽是指以咳嗽为唯一或主要症状，持续8周以上且胸片未见明显异常者。在呼吸内科门诊中，慢性咳嗽占据很大比例。2009年我国咳嗽指南指出：慢性咳嗽的最常见病因包括上气道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变应性哮喘（CVA）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC），这四个病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%-95%。
病因导向治疗
既往指南推崇病因导向治疗，也就是要求先明确引起慢性咳嗽的病因，然后进行针对性治疗。但针对慢性咳嗽的各种病因进行全面的辅助检查很显然不大现实，尤其是在基层医院，因为这些检查包括鼻旁窦X线片、支气管舒张或激发试验、诱导痰细胞分析、食管24hpH监测和胸部CT等。
病因导向治疗的优点是能迅速明确病因（少数除外），能减少诊治盲目性，但正如上述所言，基层医院或不具备条件的大医院难于做到，患者需要支付较高的医疗费用等，即使检查结果阳性也只是建立可疑诊断，而无法判断其后的针对性治疗是否一定有效。
经验性治疗
正因为病因导向治疗有这样那样的缺点（当然也有很多优点），所以经验性治疗就显得极富有价值，近年来很多学者开始着重研究经验性治疗慢性咳嗽。所谓的经验性治疗，指在无病因诊断依据时，根据病情和可能的病因给予相应治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断，以尽快控制咳嗽症状和治疗疾病。必须指出的是，与病因导向治疗相比，经验性治疗有一定盲目性，并不是一线治疗手段。但是在基层医院或者患者拒绝相对于检查时，经验性治疗就显得非常重要。
经验性治疗都有哪些策略？
临床线索导向策略：基层医院，无痰诱导、肺功能、食管24hpH值监测等相对高大上检查，但胸片一般是有的，根据慢性咳嗽的定义，基层医院可以做出慢性咳嗽的临床诊断。然后综合患者的病史、临床表现，推测可能的慢性咳嗽病因，比如UACS（以往称之为“鼻后滴流综合征”）患者可能有鼻后滴流感、反复清喉动作等，GERC患者可能有反酸、烧心、胸骨后疼痛等表现，CVA患者通常为刺激性干咳，夜间咳嗽是重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等可加剧或诱发咳嗽。
临床医师可以根据这些蛛丝马迹做出初步判断，然后给予针对性治疗，比如UACS者选用抗组胺药，而CVA者选用支气管扩张剂或联用糖皮质激素，而GERC者可用胃肠促动力药或联用抑酸剂等，剂量和疗程要足，否则可能因为人为问题导致误诊。值得指出的是，临床线索导向策略有局限性，因为症状并非特异，比如鼻后滴流感并非UACS独有，很多UACS者并无鼻后滴流或反复清咽喉的动作，甚至有研究指出75%的GERC仅仅可以咳嗽为唯一症状，而不是我们想当然的反流、烧灼感等。
常见病因导向策略：如上所述，我们国家最常见的慢性咳嗽病因包括CVA、UACS、EB、GERC，此外还有变应性咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、AECI诱发的咳嗽等等。正因为既往流行病学、统计学资料已经告诉我们，最常见的病因就是这些，所以在我们面对慢性咳嗽时，理所当然应该首先想到这些常见的病因，而不是一来就考虑罕见病因（比如支气管异物等）。在综合考虑病因分布频率、治疗方法特异性、起效时间和疗程等因素后，确定经验性病因治疗的先后顺序。
国内邱忠民教授提出了经验性治疗三步法：因为UACS和CVA单独和同时存在可占慢性咳嗽的65%-87%，治疗的第一步是同时口服抗组胺药物和支气管扩张剂1周，有效者继续维持。无效者进入第二步，即第2周口服泼尼松25mg1周，症状缓解者改为吸入给药，这主要针对EB和支气管扩张剂无效的CVA.若仍无效，可进入第3步，目标是GERC，联合使用质子泵抑制剂和促胃肠动力药。研究显示大约2/3患者无需进入随后的第二、三步就可有效缓解咳嗽。
当然，经验性治疗也可有机结合部分辅助检查，两者相互弥补，比如开展肺功能的医院就可以做激发试验来排除或诊断CVA.经验性治疗当然有局限性，比如：可能治疗有效但不知道确切病因、延误诊断和治疗时间等。但它的优点也是有目共睹的，临床医师应根据具体情况来选择慢性咳嗽诊治的最好策略。
原始出处：
1、黄漾，魏为利，邱忠民，慢性咳嗽的经验性治疗。中华全科医师杂志2009年2月第8卷第2期
2、王长征等。以经验性治疗为主的慢性咳嗽诊治研究。中华肺部疾病杂志2010年12月第3卷第6期
3、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组。咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）
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