硬脊膜打穿后该如何处理？

下面的同行硬脊膜打穿了，但是又是受限于基层医院条件，没有改用全麻（即使不是高龄患者，高昂的费用也使得全麻在基层医院应用非常受限），最后在局麻和静脉麻醉下完成手术。

说句题外话，基层医院的麻醉同行真的很不容易，面临方方面面的困境仍在坚持，下次有机会一定要写写基层麻醉的困境。

对于术后患者头痛如何处理，也有困惑。

尽管硬膜外自体血充填是个不错选择，但是也有同行担忧如果这样处理的话，无异于向患者承认是麻醉的问题，又害怕家属与自己纠缠，现在的医疗环境，你说正常并发症，患者不可能认同。

所以有些同行希望病房多补些液体，不再折腾患者，让这件事情就这样平静的过去。

我们今天就来试着探讨一下硬脊膜打穿后，如何处理？

硬脊膜打穿了，麻醉医生面临两个问题，首先是麻醉如何继续，其次就是出现术后低压性头痛如何处理。

首先硬膜打穿后，一般来说目前大家的处理主要有以下几类：

改为全麻。

换间隙，最好是上一间隙继续硬膜外穿刺（向上置管），后少量分次给药。

原间隙，穿刺针退到硬外腔，尝试置管，置管后要抽吸，排除置入蛛网膜下腔后，患者置平卧位，然后少量分次给药。

手术时间允许，改为单次腰麻。

2010年中华医学会麻醉学分会《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》中指出：

废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。

废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后，改换另一椎间隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的可能性。

尽管有指南，但是实际工作中不是你想改全麻就能改全麻的，有时候会受到各种各样的限制不得不继续硬着头皮去做硬膜外。

术后出现低压性头痛如何处理？

椎管内阻滞并发症防治快捷指南（2012）推荐的治疗为：

轻度到中度头痛的患者，应卧床休息、注意补液和口服镇痛药治疗，有些患者毋须特殊处理，头痛能自行缓解；

中度到重度头痛等待自行缓解的病例，需给予药物治疗；

硬膜外腔充填法：是治疗硬脊膜穿破后头痛最有效的方法，适用于症状严重且难以缓解的病例。

其中指南明确的描述了硬膜外腔充填方法，这个是对于顽固性重度头痛最有效的方法。

注：对于自体血的填充，2010年中华医学会麻醉学分会《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》中是废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉时效果不佳。但是2012年的指南又将自体血的填充列为方法之一。

A、方法

患者取侧卧位，在硬膜穿破的节段或下一个节段。

穿刺针到达硬膜外腔后，将拟充填液体以1毫升/3秒的速度缓慢注入硬膜外腔。

注入充填液体时，患者述说腰背部发胀，两耳突然听觉灵敏和突然眼前一亮，均为颅内压恢复过程正常反应。

拔针后可扶患者坐起并摇头，确认头痛症状消失，使患者建立进一步治疗的信心。

B、充填液体的选择

■ 无菌自体血

10～20毫升。

能获得立即恢复颅内压和解除头痛的效果，与注入中分子量人工胶体的效果相同，但有引起注射部位硬脊膜外腔粘连之虑，不利于其后可能接受的椎管内麻醉效果。

自体血充填不建议预防性应用；禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者。

■ 6%中分子量右旋糖酐溶液

15～20毫升。

与注入无菌自体血的效果相同，人工胶体在硬膜外腔吸收缓慢，作用维持时间较长；

由粗针（如硬膜外腔穿刺针）引起的硬脊膜穿破后的头痛症状多较严重，持续时间长，往往需要进行多次硬膜外腔充填后症状方能逐渐缓解。

相关文献中成功处理硬脊膜穿透后的案例（作者为陈彩蓉）

患者，女，28岁，体重65kg，身高158cm，ASA I级，无头痛史。硬膜外麻醉下行剖宫产。

穿刺后发现脑脊液外漏，考虑硬脊膜已经穿破，退针约0.5cm，未发现脑脊液外漏现象，向头端顺利置管3cm。

嘱患者平卧后，推注0．375％布比卡因3ml，麻醉平面达T6水平，即开始手术。

15 min后胎儿娩出，患者主诉头痛难忍，使用氟哌利多后无缓解，考虑脑脊液经穿刺孔大量漏出所致。

即抽取自体血(肱静脉血10 m1)于10S内经硬膜外管注入硬膜外间隙，1h后患者诉头痛缓解，6h后患者诉头痛消失。随访3d患者无任何不适。

实际工作中如何预防？

防止硬膜穿透的专家共识推荐措施：

建议选用25G～27G非切割型蛛网膜下腔穿刺针；

如使用切割型蛛网膜下腔穿刺针进行脊麻，则穿刺针斜口应与脊柱长轴平行方向进针；

在硬膜外腔阻力消失实验中，使用不可压缩介质（通常是生理盐水）较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低；

穿破硬脊膜后，预防低压性头痛的措施（自体血填充不作为预防措施）：

如果改全麻了，术后应该注意平卧以及多补液。

如果换间隙穿刺成功，则可在关腹膜前经硬膜外导管注入20 ml万汶(6％HESl30/0.4)。

10min后(生理盐水也可，但是有研究比较证明万汶效果更好)患者无不适主诉接电子输注泵，泵注液为0.9％生理盐水150ml，选择持续输注模式6ml/h。

药袋内药液用尽后再次配注生理盐水150 ml，设定模式不变。硬膜外持续填充4d，患者无症状或症状轻微者可拔除硬膜外导管，症状严重者可延长至7d拔管。期间需每日清洁消毒穿刺处并更换敷料。

参考文献：
[1]椎管内阻滞并发症防治快捷指南（2012），中华医学会麻醉学分会
[2]车向明,张文钰.硬膜外持续泵注盐水用于预防及治疗硬脊膜穿破后头痛的临床观察[J].北京医学,2015,37(5):470-472.
[3]裘剑波,姚滢,仲琴等.羟乙基淀粉液预防硬脊膜穿破后头痛临床效果观察[J].人民军医,2008,51(10):649.DOI:10.3969/j.issn.1000-9736.2008.10.013.
[4]陈彩蓉.硬膜外注入自体血治疗硬脊膜穿破引起的头痛一例[J].临床麻醉学杂志,2011,27(8):817.
[5]胡晓明.硬膜外腔连续输注法治疗硬脊膜穿破后头痛[J].临床麻醉学杂志,2001,17(9):520.DOI:10.3969/j.issn.1004-5805.2001.09.042.