病例：孕期腹痛为哪般？原因竟是…
2018-03-28 李莉 SIFIC感染官微
患者女性，26岁，因“孕14+1周，腹痛一周余，加重1天”于2018年1月12日入院。
一、病史介绍
患者女性，26岁，因“孕14+1周，腹痛一周余，加重1天”于2018年1月12日入院。
现病史：患者平素月经规律，14岁初潮，6/30，量中，无痛经。末次月经：2017-10-05。2017-11中旬自测尿HCG（+）。孕期未建卡，不定期产检。2018-01-05患者无明显诱因下出现阵发性腹部隐痛，右侧为主，无发热，无恶心呕吐、腹泻，无尿频尿急尿痛，无阴道异常出血流液等，急诊至当地医院就诊，产科B超提示：胎儿胎心正常，肝胆胰脾B超提示：胆囊息肉，右下腹未见明显包块，双肾输尿管B超未见明显异常。2018-01-06患者腹痛加重再次就诊，考虑胃肠炎，肠痉挛可能，予头孢硫脒抗炎治疗，654-2解痉后患者腹痛好转。2018-01-11患者再次出现腹痛症状，急诊至当地医院，B超提示右卵巢内见46*32mm无回声团块，予头孢曲松抗炎治疗。患者腹痛无缓解，现为求进一步诊治来我院就诊，自发现疾病来，饮食、睡眠可，大小便无殊，体重较前未发生明显变化。门诊拟“盆腔包块待查，卵巢囊肿蒂扭转？外科包块？”收入院。
既往史：无殊
婚育史：已婚，有性生活史，生育情况：0-0-2-0，末次妊娠：2014年人流，配偶健康状况：健康
二、入院检查
体格查体： T 37.7 ℃ P 116次/分 R 21次/分 BP 93/55mmHg
妇科检查： 阴道畅，较多斑块状分泌物；宫颈光滑；宫体：孕3+月大小；双附件：左侧附件（-），右附件区可及一包块，腹部压痛（+），右侧为主，反跳痛（+）。
辅助检查（术前）：
血常规：白细胞：17.91×10^9/L↑，淋巴细胞：7%，中性粒细胞：89%↑，血红蛋白：127g/L
阴道分泌物常规： 滴虫：阴性 霉菌：阴性 脓细胞：+
降钙素原：0.15ng/ml
C反应蛋白：107.0mg/L↑
血清淀粉样蛋白A：>200.00mg/L↑
B超：子宫右上方回声紊乱 132*59*73mm，边界极不清，呈长条状，彩色血流星点状。
术前留取宫颈分泌物细菌培养、淋菌培养、支原体培养、衣原体检查。
三、入院诊断
1、孕14+1周；
2、腹痛待查：卵巢囊肿蒂扭转？阑尾炎？
四、治疗方案
1. 入院后完善相关检查，禁食水，密切观察病情变化。
2. 头孢曲松2.0 qd ivgtt抗感染治疗
3. 拟当日行急诊腹腔镜探查术。
五、病情发展
手术记录：腹腔镜手术探查见右侧卵巢大小3*3*2cm与右侧腹膜及部分肠管致密粘连；右侧下腹部肠管与右侧附件致密粘连，肠管见包裹形成团块状粘连，大网膜覆盖其上，肠管之间广泛致密粘连，部分肠管质硬，肠壁水肿质脆。
分离盆腔粘连，见右侧附件完整，卵巢大小正常，输卵管表面未见明显异常。肠壁间见包裹白色脓液流出，考虑外科来源可能，脓液取培养送细菌检查。分离盆腔腹腔内粘连肠管，见部分肠管包裹粘连，并见脓苔样组织，检查肠管表面均完整，分离阑尾，见阑尾质硬，色暗。超声刀分离钳夹切断阑尾系膜及阑尾血管，扩大脐孔左侧切口至1.5cm，吻合器在阑尾根部切断。阑尾取出送病理检查。
生理盐水冲洗盆腹腔，检查无明显出血后，放置盆腔引流，清点器械纱布无误，常规关闭各穿刺点。
术后诊断
1、妊娠合并急性阑尾穿孔 2、阑尾周围脓肿 3、局限性腹膜炎
术后处理
1.头孢曲松2.0 qd ivgtt抗感染治疗；
2.达芙通、硝苯地平口服保胎治疗。
术后病程录：患者术后体温最高38.8℃，后经对症支持治疗，体温逐渐降至正常，血常规白细胞降至正常范围，炎症指标较前明显下降，1月16日细菌室报告术前微生物学检查结果均阴性，术中脓液细菌学培养结果为：铜绿假单胞菌，调整抗菌药物为头孢他啶1.0 q8h ivgtt（1月17日-1月19日），术后第八天（1月20日）停用抗菌药物，1月22日行中孕期产检无殊，于1月24日出院。
患者术中留取脓液细菌学培养结果
患者阑尾病理报告结果
患者感染标记物
患者体温变化及抗菌药物使用情况
六、体会与感悟
该患者入院后即完善相关检查，禁食水，密切观察病情变化，头孢曲松2.0 qd ivgtt抗感染治疗，行急诊腹腔镜探查术，术后腹腔留置引流管，术前行宫颈分泌物细菌培养、淋菌培养、支原体培养、衣原体等微生物检查，术中留取标本送检，这些诊疗处理积极有效，也符合临床规范要求[1]。
该患者入院后经积极手术治疗，切除感染病灶及抗感染治疗，取得较好的临床效果。然而，腹腔感染病原菌以肠杆菌科细菌为主。一篇研究我国不同地区的14家教学医院的细菌流行病学调查显示，腹腔感染前五位的病原菌分别是：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、屎肠球菌和金黄色葡萄球菌[2]。来自全国细菌耐药性监测网的报道显示腹腔感染的前五位病原菌分别是：大肠埃希菌、屎肠球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌[3]。铜绿假单胞菌在腹腔感染中并不是常见菌，结合手术记录脓液的描述和术后患者对抗菌药物治疗反应看，存在铜绿假单胞菌是污染菌的可能或者患者合并其他病原菌如肠杆菌科细菌、厌氧菌等的可能。然而，遗憾的是微生物送检中没有进行涂片检测，也没有进行厌氧菌培养。
急性阑尾炎抗菌治疗需要覆盖厌氧、兼性厌氧和需氧革兰阴性菌[4]。该患者孕周为14+1周，已处于中孕期，甲硝唑是妊娠B类药物，为覆盖可能的致病菌，最好联用甲硝唑。此外，患者头孢曲松用至术后第四天，患者反应良好，感染症状体征及炎性标志物检查均呈现好转，笔者认为没必要根据细菌培养和药敏结果调整用药，好在该患者取得较好的临床结局！
七、延伸阅读
急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科合并症之一，但是妊娠并不诱发阑尾炎，只是受妊娠反应和增大子宫的影响，尤其妊娠中期开始阑尾解剖位置的改变，致使阑尾炎的临床体征不典型，诊断较非妊娠期困难，易误诊且病情发展较快，并发症多，严重时易并发腹膜炎，甚至危及母儿生命[5]。
妊娠早期急性阑尾炎临床表现同非妊娠期。但是妊娠中、晚期临床表现常不典型或不明显，常无明显的转移性右下腹痛，因阑尾位置受子宫的影响，腹痛可放射至右侧腰部，因而压痛点较高，甚至可以达到右肋下肝区，增大的子宫撑起腹壁，腹部压痛、反跳痛和肌紧张常不明显，使局限性腹膜炎体征不典型。
为避免阑尾穿孔及炎症进一步扩散，妊娠期的急性阑尾炎不主张非手术治疗，一旦高度怀疑急性阑尾炎，应在积极抗感染及对症支持治疗的同时，立即手术，如一时难以明确诊断，又高度怀疑时，应积极手术探查，以免延误病情。在妊娠早中期发生的急性阑尾炎，可选择行腹腔镜阑尾切除，应注意术中操作轻柔，尽量减少刺激子宫，术后予保胎治疗；妊娠晚期发生的急性阑尾炎由于子宫的增大及易激惹性，腹腔镜操作难度较大，可选择开腹阑尾切除；对于孕周已达36周以上或已足月，胎儿基本成熟，可阑尾切除同时行剖宫产。以下情况可先行剖宫产再行阑尾切除：阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫及胎盘已有感染征象；近预产期或胎儿近成熟，已具备体外生存能力；病情严重，危及孕妇生命，而术中暴露阑尾困难。手术后应继续抗感染治疗，如需继续妊娠的，应选择对胎儿影响小、敏感的广谱抗生素，建议用头孢类或青霉素类药物。阑尾炎厌氧菌感染占75%～90%，应选择针对厌氧菌的抗菌药物[5， 6]。
原始出处：
[1] Mazuski J E， Tessier J M， May A K， et al. The Surgical Infection Society Revised Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection[J]. SURGICAL INFECTIONS，2017，18(1SI)：1-76.
[2] 杨启文，王辉，徐英春，等. 腹腔感染细菌流行病学调查[J]. 中华普通外科学文献(电子版)，2009(05)：427-433.
[3] 胡巧娟，胡志东，李金，等. Mohnarin 2008年度报告：腹腔感染病原菌分布及耐药监测[J]. 中国抗生素杂志，2010(08)：620-624.
[5] 马玉燕，贺梦雅. 围生期急性阑尾炎诊治策略[J]. 实用妇产科杂志，2016，32(1)：3-5.
[6] 沈铿，马丁，狄文，等. 妇产科学[M]. 第3版.北京：人民卫生出版社，2015.213-214.
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