谁是经导管三尖瓣介入治疗的适宜人群？

相较于主动脉瓣与二尖瓣，三尖瓣相关疾病的临床治疗手段较为匮乏，患者获得妥善治疗的比例极低；同时，三尖瓣外科手术风险尤其是二次手术风险很高，不少专家致力于通过经导管技术在非体外循环下，寻求治疗三尖瓣病变的方法。目前，国外已有不少经导管三尖瓣介入治疗（TTVI）的相关临床试验报道，且手术效果良好，而国内首个经导管人工三尖瓣瓣膜LuX-Valve已应用于临床，并于去年公布了相关临床试验结果；然而，哪些患者是经导管三尖瓣介入治疗的适宜人群？2020年11月22日，在成都国际心脏瓣膜疾病介入治疗会议（PCR-CIT CHINA CHENGDU VALVES）上，来自海军军医大学附属第一医院陆方林教授，结合LuX-Valve研究针对经导管三尖瓣介入治疗的适宜人群问题给予了详尽的解答。

TTVI的发展背景与临床优势

三尖瓣素有“被遗忘的瓣膜”之称，三尖瓣疾病主要以三尖瓣关闭不全（三尖瓣反流）为主。其中原发性的三尖瓣关闭不全鲜有，以多因素继发性多见，主要由瓣膜手术、起搏器植入、心房纤颤、心力衰竭以及肺动脉高压等引发。2017 ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南推荐，只对于三尖瓣关闭不全患者中病情严重、症状明显或有合并其它心脏疾病需进行手术者，采取三尖瓣外科手术治疗，因此三尖瓣的临床病例较为稀少。由于循证依据及临床研究的匮乏，临床中针对三尖瓣疾病行之有效的治疗手段也十分有限，外科手术仍是其治疗的基石，但效果不甚理想；因此针对大部分患者一般采取药物保守治疗策略。最近的一项倾向性评分匹配分析表明，通过外科手术修补或换瓣来治疗三尖瓣反流未能取得临床获益。而据美国的相关研究报道，三尖瓣外科手术风险高，死亡率居高不下（2013～2014年间平均达8.8%）。

随着科技发展，三尖瓣反流的治疗从保守转向介入已成为一种趋势，TTVI治疗逐渐热门，现可分为以下四种：修复器械、瓣环成形器械、腔瓣植入和经导管三尖瓣置换。近两年有两项多中心临床研究数据（图1）陆续发布，主要结果显示，患者心功能评级是评估TTVI患者获益的重要指标之一；对于行TTVI的患者，其疗效获益远大于药物保守治疗；引发TTVI患者死亡的危险因素众多，如合并房颤、术前三尖瓣反流程度、器械植入失败、术后心衰再住院等，且与术前心功能不全的程度密切相关。由此可见，TTVI在带来疗效获益的同时，临床中如何标准化TTVI适应症与禁忌、排除手术高危因素以提高TTVI疗效、改善预后将成为需要深究的新难题。

图1. TTVI患者死亡的危险因素

从Lux-Valve研究看TTVI的适应人群

我国近年来在三尖瓣介入治疗领域取得了喜人成绩，自主研发的首个LuX-Valve经导管人工三尖瓣瓣膜已研制成功，并在2017美国TCT大会上公布。而LuX-Valve的临床研究——TRAVEL试验结果，也在2019成都国际心脏瓣膜疾病介入治疗大会上正式公布，虽然该研究样本模型较小，数据有限，但研究结果依然存在可考之处，为国内TTVI的未来应用及发展增添了依据。

陆方林教授通过对该临床试验的深入分析，在TTVI的适应人群方面进行了总结。该临床试验共纳入2018~2019年来自国内3家医院成功完成手术的35例病例（术前综合评估为高风险且外科手术不适应人群），随访6个月，记录比较患者手术前后多项指标，包括左心室射血分数、人工瓣膜迁移程度、人工瓣膜反流程度、瓣周漏、右心房和右心室体积变化等，并统计术后相关不良事件。主要研究结果：安全性方面，术后6个月内全因死亡率17.4%，心衰再住院率7.3%，未有其他不良心血管事件发生；疗效方面，器械成功率达97.8%（图2）。术后6个月生存患者中，绝大数患者瓣周漏情况改善，仅存在轻度瓣周漏4例，中度1例；患者生活质量提高，心功能评分较术前明显改善（图3）。

图2. TRAVEL试验——入组人群与主要终点

图3. TRAVEL试验——6个月随访结果

试验设计方面，对纳入患者进行了精细化评估，提出了一定的入组标准与排除标准，某种程度上揭示了TTVI的适应人群。入组标准：患者确诊为严重三尖瓣关闭不全，外科手术高风险（euroSCORE II≥7.0%）；由于三尖瓣关闭不全，TTVI术后肺内血流量增加，导致左心容量负荷加大，因此要求患者左心功能正常（EF≥50%）。排除标准：为安全起见，排除肺动脉高压患者，暂定标准为收缩压≥55 mmHg；排除右心功能较差的终末期心衰患者，此类患者即使通过TTVI解决三尖瓣问题，生存可能仍较低。具体如下：

入组标准：

三尖瓣外科手术高风险（欧洲心血管手术危险因素评分≥7.0%）；

左心功能正常（EF≥50%）；

严重的三尖瓣关闭不全。

排除标准：

肺动脉高压（收缩压≥ 55 mmHg）；

右心功能较差（三尖瓣环形平面收缩偏移<10 mm或右心室部分面积改变< 20%）。

与此同时，由于LuX-Valve装置不依赖径向支撑力的特殊性，亦提出了一些禁忌要求：右心室结构变异且较小者不适用，装置要求垂直于三尖瓣瓣环，若垂直三尖瓣方向到右心室距离不够，则影响器械的成功置入；LuX-Valve装置的心房盘片约8 cm，因此不适用于三尖瓣瓣环极大者；LuX-Valve不适用于前瓣明显脱垂者，该装置需将前瓣瓣叶与腱索夹持住以帮助锚定，而前瓣脱垂者无法实现这一要求；严重肝肾功能不良的患者往往无法耐受全麻手术，其远期预后不良，因此亦不予入组。

综上，TTVI的核心适应人群，应为严重三尖瓣关闭不全且外科手术高风险、左心功能正常的患者，而严重心功能不全或到达心衰终末期、肺动脉高压以及肝肾功能不良，为TTVI的主要禁忌症。此外还需结合瓣膜装置的特色进一步对适应症人群进行筛选，以提高器械的成功率。

总 结

总体而言，经导管三尖瓣介入治疗仍处于初级阶段，前景广阔。三尖瓣关闭不全和反流普遍存在于各种结构性心脏病患者人群，其治疗在近十年已从保守走向介入。由于三尖瓣关闭不全病因具有复杂性，目前所有指南推荐均基于专家意见或有限的研究数据，且未有标准化的经导管三尖瓣反流治疗适应症，未来需更多临床研究为TTVI适宜人群的界定提供循证依据。据目前已有数据，TTVI适应人群为严重三尖瓣关闭不全且外科手术高风险、左心功能正常的患者；严重心功能不全、心衰终末期、肺动脉高压及肝肾功能不良为TTVI的主要禁忌；同时，尚无RCT研究评价TTVI的疗效与安全性，能否改善患者预后尚不确定，仍待进一步探索。