问诊分析：右侧多原发癌术后，复查又现右肺结节，左侧原来就还有病灶，转移了？

前言：两肺多发结节若是多原发肺癌，且是早期的情况下，再有新的病灶出现，真不能首先考虑转移，而是再新发或非肿瘤性质。具体需要前后对比以及影像上的形态更倾向原发癌或炎性改变等良性的问题。过快下肿瘤的意见并建议手术，会带给患者无尽的焦虑与不安。本身已经经历手术，又是肺癌，虽是早期但多发呀，结友已经如惊弓之鸟。医生的说法要更保守点，看片更仔细点，前后对比更细致点，力求给结友更准确的判断。但患者往往容易先入为主，所以初接诊的同道以及大医院的大牌教授理应把好这个关。

病史信息：

基本信息： 

男 70岁。

主诉：

右肺癌术后2年余。

现病史：

2021年 5 月检查为双肺多发结节。并于 21 年 5 月在上海进行了右上肺叶切除+右中肺契型切除+右下肺契型切除+纵膈淋巴节清扫 术+胸腔粘连分解术。病理报告：右上肺叶腺癌（贴壁型 60%腺泡型40%）;右中肺结节微浸润腺癌;右下肺结节腺癌(贴壁型 40%腺泡型60%）。组织学类型：高分化。自行服用灵芝孢子粉。

希望获得的帮助：

1,根据目前影像资料，能否发现危险因素。 2，左肺一直有个一公分多的阴影是结节还是什么其它性质。

影像展示与分析：

1、先看2021年术前的影像报告，没有影像资料：

2、本次复查情况：

（1）右侧病灶：

右中叶实性比较散在的病灶，边缘向内凹陷，没有膨胀性。

病灶毛刺长且纤细，与胸壁接触面广，缺乏膨胀感。

有心包侧牵拉，但其与胸壁接触侧没有牵拉力，边缘非常光滑。

此层偏长条状。

上图显示轴位、矢状位与冠状位，特别是冠状位见病灶呈长条状。这种病灶基本上不可能是肺癌，而是慢性炎伴纤维增生可能性大。

（2）左侧病灶：

病灶出现，混合密度，磨玻璃部分较为散在，显得有些模糊。

实性部分密度高，毛刺细长。

表面较光，但不是很平，对胸膜的牵拉力弱。

周围有长毛刺似的，磨玻璃部分显糊。

边缘区有些稀稀拉拉。

3、左侧病灶的前后对比：

2021年3月：

2021年9月：

2022年9月：

2023年10月：

感觉2年半的时间里，并无显著进展。

我的回复：

（没有提供之前影像时的回复）左肺这个病灶是实性的，边上有的层面有少许磨玻璃，总体偏长条，膨胀性不强、收缩力也不明显，似乎是良性的可能性大些。但关键是右侧多原发早期肺癌，那么左侧也是同样性质的可能性就大一些，除非有确切良性的特征，比如钙化、随访缩小好转等。所以此时前后的对比很要紧，最好找出之前的影像发来看看。如果都没有，则建议口服消炎10-12天，3-4个月复查左上叶靶扫描，然后到时候看情况。意见供参考！

（提供之前影像后的追加回复）那按截图的看，与2021年时没显著进展，可以仍再随访下。半年靶扫描下看看细节比较好。

后续交流：

患者：叶主任，今天我去本地市立医院胸外科看我最近做的胸腹部CT。医生发现我的右中肺，突然出现新的结节病灶，怀疑肿瘤复发。请叶主任根据电子影像辨别。请问叶主任，如果真是肿瘤复发是不是等于肿瘤扩散。我该怎么办？我们这里医生还说再手术就不是微创，动作比较大，您认为呢？重新手术是楔切还是怎么切?

我：这个病灶连续层面看不像肿瘤的，整体偏长条，密度又高，应该是慢性炎。我觉得不着急。纵向看更是长条状的，像慢性炎。

感悟：

此例从病理情况来看，当时都是贴壁加腺泡型，但占比不同，以及另一微浸润性腺癌，显然是多原发早期肺癌。这种肿瘤出现复发转移的概率极小，不应该先来考虑的。而且中叶新发的病灶纵向看明显是条状，密度过高，收缩力过弱，也与肺癌转移不符合的。但与病人说首先考虑肿瘤复发转移给患者带来非常大的思想压力。在问诊的过程中，还有许多交流，他就怕是肿瘤转移，我就反复告诉他不像肺癌转移，但焦虑与不安跃然纸上。所以呀，同道们，门诊与患者的交流沟通既要如实说明病情，嘱其该复查时复查，该手术时手术，但更要细致的影像对比分析，并结合病史能不能解释得通来考虑，而不是有肿瘤病史的新发病灶都不能除外转移。