【衡道丨病例】一文详解！软骨母细胞瘤（Chondroblastoma）如何诊断？

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今天就由上海交通大学医学院附属瑞金医院许建昆老师为大家分享软骨母细胞瘤的病理诊断要点。

定义

软骨母细胞瘤（Chondroblastoma）是一种良性骨肿瘤，易发生于骨骺或骨骺区，由软骨母细胞和嗜酸性软骨样基质岛组成。

临床特点

• 大多数患者为骨骺未闭合的10-25岁儿童和青少年，男性多见；

• 大约75%累及长骨骨骺，尤其股骨、近端胫骨和肱骨，少数肿瘤位于髋臼、髂骨、距骨、跟骨、髌骨、颅骨和颞骨，位于这些部位的患者年龄较大（40-50岁）；

• 临床表现为局限性疼痛、软组织肿胀、关节活动受限和关节积液；

影像学

骨骺中央或偏位的界限清楚的溶骨性病变，可见灶性钙化，肿瘤周围骨轻度硬化，病变较小，通常不超过骨骺宽度的一半，无骨膜反应；

形态学诊断要点

1、两种成分：

①软骨母细胞；

②软骨样基质。

2、细胞形态：

①软骨母细胞：体积小的卵圆形核，有核沟，细胞质淡粉红色或透明，细胞边界清楚；

②软骨样基质：粉红色均匀的软骨基质，软骨基质有钙化倾向。

3、伴随特征：

①破骨样多核巨细胞散在出现，通常在出血坏死灶附近聚集；

②1/3病例肿瘤细胞周围出现窗格样钙化；

③1/3继发动脉瘤样骨囊肿样改变。

软骨母细胞和嗜酸性软骨样基质岛组成

软骨母细胞胞浆淡粉红色或透明，细胞边界清楚

软骨母细胞胞浆淡粉红色或透明，细胞核卵圆形，有核沟，胞界清楚；

破骨样多核巨细胞散在出现，通常在出血坏死灶附近聚集

肿瘤细胞周围出现窗格样钙化

免疫组化

表达S-100、SOX9、D2-40、SATB-2+、DOG1，P63可表达

S100：软骨母细胞核浆阳性

D2-40：软骨母细胞细胞膜阳性

SATB2：软骨母细胞细胞核阳性

P63：软骨母细胞细胞核阳性

PGM1：破骨样多核巨细胞阳性

使用抗H3.3B抗体的免疫组化(H3F3B) p.Lys36Met (K36M)在> 96%的病例中呈弥漫性核表达，多核巨不表达，这对小活检或伴有广泛动脉瘤样骨囊肿样改变的标本有帮助；（5th WHO）

分子检测

• 绝大多数软骨母细胞瘤在17号染色体上编码H3.3:H3-3B（H3F3B）（>95%）（高度特异性）或1号染色体H3-3A（H3F3A）的基因中存在p.Lys36Met替换（罕见）；

• 无IDH1、IDH2突变。

鉴别诊断

1、骨巨细胞瘤

临床特点：

• ICD-O code：9250/1，是局部侵袭性且偶见转移的肿瘤；

• 好发年龄：20-45岁，骨骼成熟之前罕见发生；

• 好发部位：长骨骨端（股骨远端，胫骨近端，桡骨远端，肱骨近端），锥体，髂骨。

影像学：

• X线：膨胀性、偏心性溶骨性骨损，病灶内常有分叶状或肥皂泡样结构；病灶内很少有钙化、骨化阴影。

组织学：

• 两类细胞（多核；单核）组成；单核细胞胞界不清，多核巨细胞多且分布均匀；两类细胞核相似，典型者呈空泡状，有核仁。

• 细胞间无粉红色软骨基质形成，普通的钙化和骨化在病灶中央也很少出现也无窗格样钙化。

骨巨细胞瘤的典型特征。以破骨样多核巨细胞为主，中间为单核细胞。

免疫组化与分子检测：

• 在免疫组化方面，骨巨细胞瘤中单核细胞特异性表达H3.3G34W；

• 在分子检测方面，约96%的骨巨细胞瘤病例具有H3F3A突变，可用于鉴别诊断；

2、软骨母细胞瘤样骨肉瘤

临床特点：

• 发生部位：好发于胫骨近段、股骨远段；约25%发生于扁骨，其中以髂骨最常见。

影像学：

• 其X线特征类似于普通骨肉瘤，肿瘤位于干骺端，而不是骨骺，有明显的髓内浸润、骨皮质侵犯或软组织内肿块的影像学证据。

组织学：

• 虽然镜下肿瘤的组织形态类似软骨母细胞瘤，但核有异型性，核分裂象多见，并出现典型的肿瘤性骨样组织；

• 有明显的髓内浸润、骨皮质侵犯或软组织内肿块；

• 软骨母细胞瘤向周围软组织内浸润的结节，周围常有薄壳状新骨形成，在骨小梁周围有良性骨母细胞被覆，因此不同于软骨母细胞瘤样骨肉瘤。

软骨母细胞瘤样骨肉瘤。肿瘤细胞小叶侵袭周围软组织。

软骨母细胞瘤样骨肉瘤。肿瘤细胞显示较大的核(箭头)，伴有恶性花边状骨样沉积(星号）

软骨母细胞瘤样骨肉瘤。肿瘤细胞呈卵圆形、折叠或核沟(箭头)，胞浆淡粉染，胞界清楚；花边状骨样沉积(星形)。

3、软骨黏液样纤维瘤

临床特点：

• 发生部位：好发于胫骨近段、股骨远段；约25%发生于扁骨，其中以髂骨最常见；

• 累及人群：高发年龄10-29岁，男性多见。

影像学：

• 境界清楚、卵圆形、分叶状、溶骨性、偏心性病变，骨皮质变薄、膨胀；病变长轴与骨的长轴一致；平均直径3cm（1-10cm）；可能有骨皮质破坏，但常有骨膜包围；约10%有局灶钙化。

组织学：

• 境界清楚，分叶状结构；

• 小叶间“肝汇管区样”结构；

• 细胞分区现象：小叶中央细胞密度低（富于黏液样或软骨样基质），小叶周边密度较高；

• 细胞类型：卵圆（胞浆不清-致密嗜酸），双极、多级（星状），梭形；约20-30%出现核大、深染细胞，但核分裂象少见；破骨样巨细胞；

• 其他特点：约19%有透明软骨成分；粗颗粒钙化（特别是老年人，扁骨）；含铁血黄素沉积；炎细胞反应（主要是淋巴细胞）。

软骨黏液样纤维瘤；境界清楚，分叶状结构

软骨黏液样纤维瘤；小叶中央细胞密度低（富于黏液样或软骨样基质），小叶周边密度较高

软骨黏液样纤维瘤；星芒状细胞嵌在富于黏液样或软骨样基质

软骨黏液样纤维瘤；含有圆形细胞和多核巨细胞的富细胞区

软骨黏液样纤维瘤；伴有粗颗粒钙化

4、动脉瘤样骨囊肿

临床特点：

• 发生部位：可累及任何骨骼，但通常发生在长骨的干骺端，特别是股骨、胫骨和肱骨，以及椎体的后部；

• 累及人群：约80%年龄<20岁。

影像学：

• 在x线片和CT上，ABC表现为溶解性、膨胀性病变，边界清楚。大多数肿瘤包含一层薄的骨膜下反应性骨壳；

• 在MRI上，不同信号强度的囊肿内容物形成的特征性的液-液水平。

组织学：

• 边界清楚，包含由纤维间隔分隔的充血囊腔；

• 纤维间隔由反应性编织骨（骨母细胞围绕）、反应性纤维母细胞、散在的破骨样多核巨细胞、含铁血黄素沉积；

• 囊壁上反应性骨与囊壁平行；巨细胞主要位于出血区域及囊壁；

• 1/3可见蓝骨（脱钙后）。

动脉瘤样骨囊肿；

动脉瘤样骨囊肿；纤维间隔由反应性编织骨（骨母细胞围绕）、反应性纤维母细胞、散在的破骨样多核巨细胞、含铁血黄素沉积；

动脉瘤样骨囊肿；囊壁上反应性骨与囊壁平行；巨细胞主要位于出血区域及囊壁；

基因改变：

• USP6基因重排

 治疗及预后

• 在超过80%的病例中，通过手术刮除成功地治疗，也可用射频消融；

• 复发率随病变部位而异，长骨较低，扁平骨和颅颌面骨较高，复发率10%～18%；

• 没有可靠的组织学参数预测局部复发在特殊情况下，可能发生所谓的良性肺转移。