术前未明确的医疗美容史：一种极易被忽略的困难气道类型！

随着医疗美容技术的发展，更多的爱美人士或存在形体异常的人获得了“颜值提升”的机会。比如，一部分『小下颌』或者『下颌后缩』的人群通过相应的整形措施后，整个颌面部的外观可以得到极大的改善（图1），看起来与正常人无异。

然而，这一类人群一旦需要进行手术麻醉，如果术前的访视和问诊不够细致，仍然是易被麻醉医生忽视的困难气道，严重时甚至影响插管成功率，造成生命危险。

图1面部填充物注射治疗前后

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大多数情况下，不管对于普通人还是麻醉医生，小下颌与下颌后缩的差别并不大，顾名思义就是看起来显得下巴短小，上颌骨前伸超过下颌骨（龅牙、天包地），又称鸟嘴状容貌，同时还可能有闭嘴困难、面部坑洼的情况。这种颌面部畸形在影响美观的同时，还与颞下颌关节紊乱、打鼾、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等问题有密切关系。

对于麻醉医生来说，首先关心的并不是因小下颌与下颌后缩所带来的“颜值问题”，最应该重视的应该是其对于气道通畅性的影响。通常来说，正常形态的下颌，其下颌空间（口底）具有足够的顺应性和容纳性，在喉镜置入时，舌体可以轻松地被挤压向口底，使上气道通畅，便于暴露声门。

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相反地，较小的下颌空间会使舌体无法完全压向口底，只能“倒向”咽后部，相当于是一个“气道狭窄、舌后坠”的状态，严重影响声门暴露，导致困难插管。其次，与小下颌并存的疾病也是困难气道的高危因素。

根据整形外科的治疗理念，如果是因为上牙前凸导致的视觉上的下颌相对短小，只需要整牙就可以改善；如果是下颌骨绝对缩小，则可通过填充物注射、假体植入以及下颌骨截骨前移术来解决。

在上述整形措施中，面部填充物改善下巴是一种比较便捷的方法，在门诊就能快速完成。一般在下颌骨周围注射少量的玻尿酸即可使下颌骨颏部向前突出1cm，甲颏距离也会得到明显的改善。其它填充物种类包括流体硅胶、甲基丙烯酸甲酯、聚乳酸和钙羟基磷灰石等。

然而，这种视觉上的极大改善也仅仅是好看而已，并不能改变内部解剖结构。下颌骨异常的前后长度，整体的骨性结构和下颌空间容纳度没有任何改变，依然可能面临困难插管。注射玻尿酸填充下巴后，小下颌的面貌消失，甲颏距离也恢复正常，气道评估很可能“看上去”完全正常，但也只是看上去正常而已。

鉴于注射操作很简单，很多病人并不会将它视为手术史，如不特意询问，很容易被忽略。与小下颌与下颌后缩一样，注射治疗史并不意味着绝对的困难气道，但很明显，麻醉医生一般想不到这种可能性。如果无法通过问诊得到面部的整形美容史，很可能会导致在麻醉诱导插管时出现未预料的困难气道。因此，下颌骨面部填充物注射史也应该是困难气道的危险因素之一！

如何发现此类隐匿的困难气道？

• 规范而完善的术前气道评估是必要的。

• 在提及麻醉手术史时，询问是否有整形治疗史，以便及时发现可能的困难气道。

• 如果发现有面部填充物注射史或者其它假体植入史，应该安排面部超声，评估填充物和面部骨骼的相对关系。

• 做好困难气道处理流程相应的准备。

面部填充物注射以及面部整形在为部分颌面部畸形患者带来福音的同时，也导致了隐藏的困难气道，麻醉医生应该注意到这个问题，并在术前评估中加入相应的询问。

参考文献

[1] Sagastume I, Sturzenhofecker K, Silikovich F. Facial fillers: a new challenge for airway assessment in patients with retrognathia or micrognathia. Br J Anaesth. 2023;131(1):e7-e8. doi:10.1016/j.bja.2023.03.028.

[2]《米勒麻醉学》第7版，邓小明，曾因明等主译.