重症期间急性肾损伤（AKI）的处理——有什么新进展?

在过去的十年中，急性肾损伤(AKI)的研究和创新步伐加快。尽管2012年肾脏疾病：改善全球结果（Improving Global Outcomes，KDIGO)）AKI指南仍然是最先进的，我们对AKI的病理生理学的理解已经提高，诊断和管理AKI的新工具已经开发出来，特别是新的生物标志物，改进的成像技术和监测技术，新的决策支持计划和人工智能的应用。此外，许多有前途的药物和化合物正在进入临床试验。因此，预防、早期干预和个性化管理的新机会即将到来。

AKI是一种异质性疾病，它有多种不同的亚表型和不同的结局。AKI存活的患者面临着增加的慢性肾脏疾病的风险，过早的长期透析和增加的死亡率，但并不是每个AKI患者的预后都很差。迄今为止，大多数关于药物治疗、新型生物制剂和肾替代疗法（RRT）强度的临床试验均为阴性。缺乏阳性试验的一个假设原因是由于依赖血清肌酐和尿量而导致AKI的诊断和监测延迟。另一个促成因素是我们将AKI作为单一实体来处理，而没有区分不同的病因和亚型。

新的肾脏生物标志物的发现不仅提高了我们对AKI病理生理学的认识，使我们能够更早地诊断AKI，而且还可以识别出高危患者和AKI亚型，并为生物标志物指导治疗提供了机会。目前的证据支持在常规临床实践中使用新的生物标志物，但在知识方面仍存在很大差距。确定AKI的病因和亚型对于未来的临床试验也是至关重要的。比如，Bhatraju等人确定了AKI的两种不同分子亚型，它们具有不同的临床结果和对加压素的反应。一点也不奇怪，专家们呼吁对KDIGO的AKI共识定义进行修订，并建议将病因、病理生理学和潜在的新的肾脏生物标志物纳入其中。

肌酐和尿量传统上用于监测肾功能和对治疗的反应。目前在临床实践中，对肾功能的实时评估和监测并非常规可用。然而，新技术和成像技术已经开发出来，并正在进行临床评估。这种实时监测肾小球滤过率的前景是令人兴奋的，它有可能使患者治疗个性化，早期发现肾损伤并改善患者的预后。

毫无疑问，人工智能将越来越多地用于医学，包括重症肾脏监护学。通过利用常规电子健康记录，先进的信息技术系统和人工智能已经开发出了检测特定AKI模式、识别高风险人群和预测结果的模型。虽然迄今为止只有少数在外部队列中得到验证，但计算机科学和医学之间的这种合作展示了未来风险预测和临床管理的巨大可能性。对新开发模型的前瞻性外部验证是必要的，随后是前瞻性干预试验。

到目前为止，AKI的治疗仍旧是支持性的，重点是血液动力学和液体管理，以及避免肾毒性药物。目前，尚无预防或治疗AKI的特效药物。然而，，随着对AKI的病理生理学有了更好的了解，人们已经确定了多种可能有靶向作用的关键途径，尤其是肾脏血流动力学、氧化和线粒体应激、细胞代谢和修复、炎症和凋亡。很多有前景的化合物目前正在进行临床试验，有可能改变病人的护理。

目前技术的进步以及信息技术和计算机科学的进步很可能也会对RRT的实践产生影响。有希望在未来，RRT的提供将根据患者的需要，在时间、液体排出和溶质控制方面更加个性化（精准医疗的概念）。

最后，人们普遍认为AKI的治疗并不仅仅局限于住院期间。然而，对于随访对象和后续的护理应该是什么样子，目前尚无定论。目前正在进行的几项AKI前瞻性试验正在进行中，以期为AKI的后续治疗提供信息。

总之，在过去的十年中，AKI领域出现了许多激动人心的发展。我们很有希望能够理清复杂多样的AKI临床综合征，并确定哪些人是高危的，哪些人可能对特定的治疗有反应。因此，我们可能离个体化精准医疗和改善AKI患者为中心的结果更近了一步。本期《重症医学最新观点》包含了该领域专家们的贡献，他们提供了一份详细的技术概述和发展前景。