痛风与高尿酸血症（HUA）|2023共识导读

论坛导读：高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）患病率逐年增高，已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。血尿酸升高除引起痛风之外，还与肾脏、内分泌代谢、心脑血管等系统疾病的发生和发展有关。

近日，由风湿免疫、肾脏、内分泌代谢、心血管、神经、泌尿、营养、儿科、老年、药学、影像、血液肿瘤、呼吸、重症、中医学和病理共16个学科专家组成的专家组在2017版共识基础上更新、修订形成《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识（2023年版）》。

尿酸是什么？

尿酸( uric acid，UA) 是内、外源性嘌呤代谢的终产物。内 源性 UA 主要来源于损伤或坏死组织细胞及细胞核的降解， 而外源性UA主要来源于摄入的饮食。当血清尿酸盐( serum urate，SUA) 浓度超过溶解度的阈值( 男性＞420 μmol /L，女性 ＞360 μmol /L) 时，称为高尿酸血症( hyperuricemia，HUA) 。HUA 在没有尿酸钠( monosodium urate，MSU) 晶体引发的炎症发作( 即痛风爆发) 的情况下，称为无症状性HUA。目前HUA的患病率逐年上升，而一切可以导致嘌呤代谢异常和肾脏对UA分泌和重吸收异常等均可引起 SUA 的升高。无症状性 HUA可以预测高血压、肥胖症、糖尿病和慢性肾病的发展变化，并可刺激炎症从而导致疾病的发生。近年来，关于UA水平的影响因素及其相关疾病的研究随着 HUA 和痛风发生率的增加，其热度持续升高。

人体 UA 受诸多因素的影响，同时 UA 也与多种疾病相关，临床医生在相关疾病诊疗过程中应高度注 重SUA的监测，有益于评估患病风险，并及时采取适当的干预措施，控制或延缓疾病的发生和发展。新共识涉及HUA的预防、诊断和治疗等多个方面，旨在持续推动各相关学科对HUA相关疾病的认识，规范和指导其临床实践，改善患者预后，为相关学科的各级临床医师提供参考。

高尿酸血症和痛风如何判断？

正常嘌呤饮食下，非同日2次空腹血尿酸水平>420μmol/L即可诊断HUA。除特发性血尿酸升高之外，血液系统肿瘤、慢性肾功能不全、先天性代谢异常、中毒、药物等因素也可引起血尿酸水平升高。

HUA患者出现尿酸盐晶体沉积，导致关节炎（痛风性关节炎）、尿酸盐性肾病和肾结石称为痛风。通常情况下，将痛风性关节炎称为痛风。既往多采用1977年美国风湿病学会（ACR）痛风分类标准，符合3项中任意1项即可分类为痛风。近年来，关节B超检查和双能CT检查逐渐普及，建议采用2015年ACR/EULAR痛风分类标准，诊断灵敏度更高。

哪些人群容易患高尿酸血症和痛风？

一级亲属患有HUA或痛风者，久坐、高嘌呤高脂饮食等不良生活方式者，肥胖、代谢异常性疾病（如糖代谢异常、血脂紊乱、非酒精性脂肪肝等）、心脑血管疾病［如高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、心力衰竭（简称心衰）、卒中等］以及慢性肾脏病者均属于高危人群。对于这类人群须建立定期筛查方案，普及HUA和痛风医学知识，提高防治意识，定期监测血尿酸水平，尽早发现并诊治HUA或痛风。

高尿酸血症临床如何分期？

根据病程可将痛风分为4期，分别为：

(1) 无症状HUA期，

(2) 痛风性关节炎急性发作期；

(3) 痛风性关节炎发作间歇期；

(4) 慢性痛风性关节炎期。

2018年《欧洲抗风湿病联盟( EuropeanLeague against Rheumatism, EULAR)痛风诊断专家建议》将高尿酸血症分为无症状期和有症状期。

高尿酸血症和痛风临床如何治疗？

非药物治疗

• 提倡健康饮食，鼓励患者多食用新鲜蔬菜、鸡蛋，适量食用低脂、脱脂奶制品、富含ω-3多不饱和脂肪酸的鱼类、豆类及豆制品（肾功能不全者须在专科医师指导下食用）。限制动物性高嘌呤食物的摄入。

表1 高尿酸血症患者的饮食建议

• 心肾功能正常者须多饮水，维持每日尿量2000~3000mL。可饮用低脂、脱脂牛奶及乳制品，避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料。

• 可食用含果糖较少的水果，如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。

• 限制酒精摄入，禁饮啤酒、黄酒和烈酒。

• 肥胖患者建议以每月减重1.5~3.0kg的速度将体重控制在理想范围（体质量指数：18.5~23.9）。

• 鼓励适量运动。建议每周至少进行150min中等强度的有氧运动［每次30min，每周5次，心率在（220-年龄）×（50%~70%）范围内］。应避免剧烈运动以免诱发痛风发作，运动后及时补充水分。

• 戒烟，避免被动吸烟。

药物治疗

HUA经非药物干预疗效不佳时采用药物治疗。药物治疗方案须遵循个体化、分层、达标、长程管理的原则，逐步调整剂量，避免短期内血尿酸水平波动过大诱发痛风急性发作。

1. 降尿酸治疗

降尿酸治疗目前我国临床上常用的降尿酸药物主要包括抑制尿酸合成和促进尿酸排泄两类，须根据病因、合并症以及肝、肾功能状况选择药物，并注意药物的相互作用。

表2 药物降尿酸治疗的时机和目标值

别嘌醇：成人初始剂量50~100mg/d，每2~4周测血尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50~100mg，最大剂量600mg/d。肾功能不全患者起始剂量每日不超过eGFR［mL/（min·1.73m²）］×1.5mg。eGFR在15~59mL/（min·1.73m²）的患者推荐剂量为50~100mg/d；eGFR<15mL/（min·1.73m²）患者禁用。

非布司他：初始剂量20~40mg/d，2~4周后血尿酸不达标者，逐渐加量，最大剂量80mg/d。因其主要通过肝脏清除，在肾功能不全和肾移植患者中具有较高的安全性，轻、中度肾功能不全［eGFR30~89mL/（min·1.73m²）］患者无须调整剂量，重度肾功能不全［eGFR<30mL/（min·1.73m²）］患者慎用。

苯溴马隆：成人起始剂量为25~50mg/d，2~4周后根据血尿酸水平调整剂量至50mg/d或100mg/d，早餐后服用；可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR20~60mL/（min·1.73m²）患者推荐50mg/d；eGFR<20mL/（min·1.73m²）或尿酸性肾结石患者禁用。

2. 碱化尿液治疗

对于接受降尿酸药物，尤其是促尿酸排泄药物治疗的患者及尿酸性肾结石患者，推荐将尿pH值维持在6.2~6.9，以增加尿中尿酸溶解度。

枸橼酸盐制剂：包括枸橼酸钾、枸橼酸氢钾钠和枸橼酸钠。枸橼酸钾剂量为1.08~2.16g/次，3次/d；枸橼酸钾缓释片剂量为1.08~2.16g/次，3次/d；枸橼酸氢钾钠剂量为7.5~10g/d，分3次服用；枸橼酸钠剂量为1~3g/次，4次/d，服用期间须监测尿pH值以调整剂量。

碳酸氢钠：适用于肾功能不全合并HUA和（或）痛风患者。起始剂量0.5~2.0g/次口服，1~4次/d，与其他药物相隔1~2h服用。

3. 痛风急性发作期的药物治疗

急性发作期治疗目的是迅速控制关节炎症状。急性期应卧床休息，抬高患肢、局部冷敷。尽早给予药物控制急性发作，越早治疗效果越佳。秋水仙碱、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素是急性关节炎发作的一线治疗药物。

秋水仙碱：痛风发作12h内需尽早使用；36h后疗效显著降低，不作为首选药物。起始负荷剂量为1.0mg口服，1h后追加0.5mg，12h后按照0.5mg/次，1~3次/d口服。

NSAIDs：包括非选择性环氧化酶（COX）抑制剂和COX-2选择性抑制剂2种，若无禁忌证推荐早期足量使用NSAIDs速效制剂。

糖皮质激素：口服泼尼松0.5mg/（kg·d），连续用药5~10d后停药，或者0.5mg/（kg·d）用药2~5d后逐渐减量，总疗程7~10d。

其他治疗：上述治疗无效的难治性急性痛风，或有禁忌时，可考虑IL-1受体拮抗剂，包括阿那白滞素、利纳西普、卡那单抗等。

预防性治疗：痛风患者初始降尿酸治疗时血尿酸水平骤降易诱发痛风急性发作，应酌情使用药物预防。首选小剂量秋水仙碱，推荐剂量0.5~1.0mg/d，轻度肾功能不全无须调整剂量，定期监测肾功能；中度肾功能不全患者剂量减半，0.5mg隔日1次口服或酌情递减；重度肾功能不全或透析患者避免使用。预防治疗维持3~6个月，根据患者痛风发作情况调整。

4. 痛风石治疗

痛风石患者经积极治疗，血尿酸降至<300μmol/L，维持6个月以上，痛风石可逐渐溶解、缩小。对于痛风石较大、压迫神经或痛风石破溃、经久不愈者可考虑手术治疗，术后仍须接受规范化综合治疗。

5. 中医中药

中医药干预本病强调养治并举、病证结合、分期论治的原则。治疗上，健脾泄浊化瘀均为基本治法，贯穿治疗始终，常用药物有薏苡仁、土茯苓、菝葜、萆薢、虎杖等。

文源：

高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J]. 中国实用内科杂志.2023,43(6):461-480.