村卫生室将实行收支两条线，医共体迎来新模式

近日，江苏省如皋市政府办公室印发《如皋市县域医疗卫生综合服务能力提升计划（2020～2022）》。文件要求实行镇卫生院对辖区村卫生室基本建设、人员培训、业务指导、药械供应、财务规范、绩效考核等“六统一”管理。规范村卫生室资产和财务管理，将经常性收支纳入镇卫生院统一核算，实行收支两条线管理。

收入不直接与支出挂钩，所收费用必须如数上交给乡镇卫生院，所有支出的费用必须根据审批通过的预算报告，按计划划拨。也就是说，村卫生室的乡村医生的日常医疗收入将不再是归个人所有，需要全部上交到乡镇卫生院财务账户。如此管理，即村卫生室纳入乡镇卫生院统一管理，村卫生室成为卫生院的派出机构。

如皋文件提到，合理调整乡村医生收入结构。建立以基本工资＋绩效考核为基础的考核激励机制，落实在职乡村医生企业职工“五险”待遇，调动乡村医生兜底服务积极性。未来村卫生室将不再是“个体户”式经营，村医也不再是自收自支，乡村一体化不仅仅只停留在工作内容上，而是要在实质上做到真正的统一管理。

在我们看来，此项地方医改措施意义重大，影响深远。堪称医共体的新模式、最通透的模式：

一、辨析那些反对的声音

有人说“村卫生室搞这个，派个会计，增加管理成本不说，让卫生室束手束脚，得不偿失，恨不得啥都管起来的思维要不得啊！”

辨析：派不派会计是个技术问题，可以技术地、智能地、数据地解决。该项改革长远意义在于把碎片化的村卫生室提到一个更严密的机制管理中，也就更衔接进入新医改的章程和轨道。

有人说“感觉村卫生室就是满足低成本医疗需求的，虽有很多不合诊疗规范的地方，但确实成本低、方便。此外，要问责就会有不愿意承担责任的，个人感觉不看好。”

辨析：从带量采购成效可以看到伪成本的存在。在现有的村医运行体制内，如何稳定甚至降低管理成本，有研究改革和试点实践的价值。从大健康、医疗保障继续发展的趋势看，全民皆保障基本、全民基本医保待遇、基本医疗卫生权利应接近一致。关于问责与规避责任这一对矛盾，要看到有为才有位，都无为要试点做什么。试点都反映不了矛盾及解决，算有为么？

有人说“以前药价有回扣部分不是伪成本，是作为医疗服务等费用的补偿，所谓以药养医，村医就更是了，连挂号费都没的。”

辨析：“伪成本”在改革前泛滥、改革中伴随、改革后也难以完全消失。村医收入谈不上医事服务费、挂号费，村医现有地位跟医院医生也没可比性。他们就像体制内的职工一样，甚至很多人还长期没有五险。对他们就应该加强合理的待遇补贴水平，放到乡一级统筹规范，这项工作从对象数量上简单了十分之九，为追溯管理和持续改革提供了一块阵地。回到财务、管理负担等核心纠结，当年宿迁医改的事情正好可以说明。那时以财务问题为核心，把医疗问题简单化了，不断滋生出许多副作用。新医改提出以人民利益为中心，就算伴随一些财务问题，都有综合性、分阶段缓解或解决的办法。有情怀，是基层医疗创业、守业必须要坚持内容。

有人说“收支两条线还意味着支出进一步增加。村卫生室服务价格太高，就会倒逼所有人去城里看病”

辨析：这种现象必须避免，医保、财政都是在支持医疗，不能让农村基层更落后，更服务不到人。支出必然在轨道里合理上升。村卫生室这么多年管的少、没管好、投入少、投入不到，已经积压成改革的堰塞湖了。其实用不了多少钱，因为是存量改革，利用边际增加、腾笼换鸟等，把不管控放入管控，把少投入渐渐增加。

二、村医改革也是牛鼻子

首先，村医改革是服从新阶段医改方针的重点。2月14日，总书记在中央全面深化改革委员会第十二次会议上指出，要统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。但村医体制运行中存在的不强、不稳、不和谐、不规范，将使村医可提供的服务不易被群众接受、信任，继续被边缘化。

其次，村医改革是医改补短板、强活力突破口。自新医改以来，各等级公立医院较长时期内形成的原始经营状态受到较大冲击，但改革成效在医疗端彻底显现还需要耐心等待。不少社会办医疗机构也受到三医联动改革的外溢影响。村医体制当中存在的问题与医院有很大不同，尾大不掉的阻力相对少，资源不平衡、不充分以及管理混乱、缺少组织管理恰好适应改革。

第三，村医收支两条线提供了医共体的新样板。县域医共体、紧密型医共体都很有特色，但是毕竟是小范围，属于项目型、禀赋型的合作，有些是行政强制配对的。到了村医收支两条线这一模式，形成体制型、侧重基层的合作。即便没有实践村医收支两条线的地方，也绷紧了村医收、支管控的这根弦。这种模式与三医联动、乡村扶贫、公卫建设将持续互动促进。

三、稳定村医的非营利性

村医一直是公办体制，从前管控得少，也没见社会办医力量明显介入。如今：从供应端，仍主要依靠政府加大投入、管理。从需求端，乡村有些群众仍是购买不起市场化的医疗服务。

政府如何赋能村医？医疗卫生是主力，对村卫生室规划数量及功能、业务指导及规范、绩效考核等综合管理。医药、医保做配合，以基药贯彻使用、药品集采成效、支付标准来赋能。

针对一些地方村卫生室无人问津，一些村医反应基层医疗及公卫工作压力大的两种极端情形，建议：对服务供大于求的，适度进行机构归并，或者增加工作内容。另种情形则相反应对。

过去，我们对村医的人员及问题，多少有羊群式管理的问题。并没能及时重视、采纳村医反馈的不合理现状。现在，通过强化管理机制效率，意味着分阶段推进，以改革力做好自己。

村医在服务患者上，对比医院医生肯定有能力短板，但在常见病、慢性病接诊上也有培养长项的优势，可在衔接转诊上体现服务价值。村医同时是健康扶贫中脱贫不脱帮扶的守门人。

对公办体制下的村卫生室、村医增加绩效补贴，是体制可持续的合理负担。唯此，我们才能长效地打击不合理用药现象。