新英格兰聚焦肱骨外上髁炎，临床诊疗重点有哪些？

一个44岁的男性程序员，右肘外侧疼痛3个月，无外伤史，举重物时疼痛加剧。他在拿起笔记本电脑时会感到肘部疼痛，但打字时却不会诱发疼痛。

查体发现肘关节外上髁处有局部压痛，腕关节背伸疼痛加重。前臂、肘后部及肘内侧无压痛，肘关节活度正常，肘屈和肘关节内侧上髁下方的尺神经压迫刺激试验正常。

听完病史的描述，病人的诊断大概一眼明了——『肱骨肱骨外上髁炎』，临床遇到此类患者该怎样评估和治疗呢?

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肱骨外上髁炎，通常称为网球肘，是一种以肘部外侧疼痛为特征的疼痛疾病，通常无外伤史，是由肘关节伸肌腱起止点慢性退行性变诱发的，病理检查显示病变局部成纤维细胞浸润、血管增生和胶原蛋白紊乱，所以又称血管成纤维性肌腱炎。

与未受累的腕屈肌腱组织相比，外上髁肌腱组织中的炎症细胞因子水平更高，特别是白细胞介素-1α和肿瘤坏死因子，巨噬细胞数量也更多。

有研究认为肱骨外上髁炎与高应变指数得分（根据工作强度、持续时间和速度衡量手臂肌肉骨骼疾病风险的指标）和每天前臂旋转超过4小时密切相关。

临床要点

•  肱骨外上髁炎（俗称网球肘）一般在6 - 12个月内可自行缓解。

•  没有强有力的证据支持任何干预措施有实质性的益处。

•  没有证据表明疼痛时继续使用患肢会造成比疼痛本身更多的伤害。

•  多数证据支持使用理疗治疗肱骨外上髁炎。

•  糖皮质激素注射可以在短期内缓解疼痛，但应谨慎使用，长期使用可能会使皮肤萎缩和色素沉着，并且对肘关节功能产生不利影响。

•  疼痛持续1年或更长时间后可考虑手术。

肱骨外上髁炎的自然病程还不清楚，但现有证据表明通常不需要特殊干预就能自愈。一项72名确诊患者的研究表明，97%的患者在2年内未经任何治疗症状自然消退了。

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临床治疗

1 患者宣教

肱骨外上髁炎管理的一个重要组成部分是患者教育。对现有文献的荟萃分析显示，和不干预病程相比，保守治疗及手术治疗并没有明显的远期优势，应告知患者肱骨外上髁炎的良好自然病程，选择不干预是合理的决定，患病期间使用患侧手臂（包括举重和运动）不会对病情的发展产生负面影响——目前文献分析支持此建议。

2 非甾体类抗炎药

口服或外用非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗肱骨外上髁炎或许有减轻疼痛的短期益处，但增加了胃肠道不良反应的风险。

3 外固定支架

腕夹板（可以减轻伸肌原点的压力）和反力前臂支架（可以预防肌肉完全收缩）可用于治疗肱骨外上髁炎。有研究评估了几种类型的肘关节支具，与没有支具相比，对疼痛和握力改善没有组间差异。

4 物理治疗

有荟萃分析显示了物理治疗与支具的比较，对于长期（12至52周）预后物理治疗比支具更有效。物理治疗包括拉伸、深层组织按摩、超声波和电刺激等。一项荟萃分析显示物理治疗可以显著减轻疼痛和改善功能（不改善握力），针灸也可作为一种治疗方法，但是随机试验数据证据质量偏低。

5 糖皮质激素

长期以来，糖皮质激素局部注射一直用于治疗肱骨外上髁炎。研究表明这种治疗可以短期缓解疼痛，但亦有证据显示长期的疼痛和功能改善并不理想。

例如，一项随机对照试验（涉及185名参与者）评估了糖皮质激素注射、物理治疗和观察不处理在初次诊疗中的治疗成功率（定义为6周时完全恢复或恢复），分别有92%、47%和32%的参与者明显改善。

但在注射糖皮质激素52周后，结果明显变差（成功率分别为69%、91%和83%），物理疗法和观望疗法之间没有显著差异。

组织学研究显示，注射糖皮质激素后肌腱组织中胶原生成和成纤维细胞活力下降，这提示了不良结局的潜在机制。此外，反复注射会造成皮肤萎缩和色素沉着的风险。

6 其他

其他建议的治疗方法包括血液成分注射（富血小板血浆和自体血）和肉毒杆菌毒素注射。对于富血小板血浆注射的假设能通过添加局部因子如血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子和转化生长因子-β来刺激肌腱病变的愈合。

虽然来自随机对照试验的初步数据表明，血液成分注射比糖皮质激素注射更有益处，但其他33项随机试验和Cochrane综述显示，与生理盐水或糖皮质激素注射相比，富血小板血浆或自体血在患者评价的结局测量、功能或疼痛评分方面没有显著差异。

在肘关节伸肌肌腱处注射肉毒杆菌毒素可以减轻疼痛，一项涉及321名参与者的6项随机对照试验的荟萃分析显示，肉毒杆菌毒素对疼痛控制的影响大于生理盐水对照组，但肉毒杆菌毒素没有被FDA批准用于这种适应症。

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7 手术治疗

大约2% - 4%的患者不论如何治疗疼痛都无明显改善。许多专家建议，在考虑手术治疗之前，至少观察6 - 12个月，因为无论治疗方法如何，大多数患者在这段时间内疼痛和功能障碍都会缓解。

经典的手术治疗方法是切开桡侧腕伸肌(肌腱起止点)的病变组织，并在肱骨外上髁钻孔，理论上可以去除疼痛源并改善该区域的血液供应，在长期随访（平均8.5年和9.8年）的病例系列中，患者在疼痛和肘关节功能评分方面有显著改善，但是考虑到肱骨外上髁炎良好的自然病程史，手术在治疗中的作用仍然存在疑问。

参考文献：

Jennifer Moriatis Wolf. Lateral Epicondylitis[J]. N Engl J Med, 2023;388:2371-7.