缺氧后肌阵挛（post-hypoxic myoclonus，PHM）

01  论坛导读

肌阵挛以单一肌肉或肌群的突发、短暂、不自主收缩为特征，是由肌肉收缩(正性肌阵挛)和肌肉活动中断(负性肌阵挛)引起的。肌阵挛的流行病学尚不明确，主要由于其存在广泛的临床表现和众多的致病因素。临床分类以其临床体征为基础，包括了病变部位、发作情况以及其和运动的联系。缺氧后肌阵挛(PHM)是由各种原因导致的低氧事件发生后出现的一种非进行性脑病，临床主要表现为面部、肢体和躯干短暂而快速的抽动。根据发生时间可分为急性和慢性，急性者称为肌阵挛状态，多发生于心脏停搏24-72 h，多数预后不良；慢性者发生于心脏停搏后数日或数周之后，称为Lance—Adams综合征，预后较急性好。

02  病例1 （来源：中华实用儿科临床杂志.2015,30（23）1830-1831.）

患者，女，6岁，因“误吞塑料口哨4 h”入院。入院后突然出现呼吸、心跳骤停，经心肺复苏及呼吸机辅助呼吸，3 min后恢复自主循环，一直处于昏迷状态。全身麻醉下行支气管镜检术，于气管腔内取出口哨一枚。5 h后出现频繁全身抖动或连续抖动，床边视频EEG为暴发一抑制，肌阵挛持续状态。暴发段EEG为广泛性极高波幅棘慢波、多棘慢波阵发，与肌阵挛对应。予左乙拉西坦20 ms／(kg·d)治疗，3 d后肌阵挛控制。复查EEG为持续广泛性低于20 uv脑波，刺激患儿脑电图无改变。14 d后复查结果为持续广泛性低于10斗V脑波，刺激患儿EEG无改变。患者逐渐出现多脏器功能受损，呼吸循环衰竭于入院17 d死亡。

03  病例2 （来源：麻醉安全与质控,2018,2(03):166-168.）

患者，女，41岁，身高158 cm，体质量49kg，既往史、家族史无特殊，因“异位妊娠破裂、失血性休克”于外院在全身麻醉下行腹腔镜下左侧输卵管切除及盆腔粘连松解术，术中血压曾一过性下降，予以甲氧明1mg并加快输液后迅速恢复至正常，术中出血量1800mL、尿量300mL，输注复方氯化钠液500mL、羟乙基淀粉1000mL、乳酸钠林格液1000mL、生理盐水200mL、转化糖电解质液250mL、白蛋白10g、红细胞4U，麻醉苏醒过程中血压稍低于正常，血气分析示血红蛋白低至67g/L，予以输血输液及血管活性药物维持。

转入中南大学湘雅医院时患者已行气管插管呼吸机辅助呼吸，最初的神经功能学检查提示神志深昏迷，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）E1V1M1=3分，血管活性药物维持循环。经过呼吸循环支持、亚低温治疗、脑保护、镇静、抗癫痫、脱水降颅压、抗感染等治疗，21d后患者意识逐渐恢复清醒，生命体征平稳。但是，患者此时出现了肢体的不自主抖动。

神经系统检查提示神志清楚、可以合作，计算力、记忆力、定向力正常，双上肢肌张力稍减低，双下肢肌张力基本正常，四肢肌力4级左右。肢体不自主抖动易由外界刺激如听觉、触觉、视觉刺激所诱发或加重，休息或睡眠后症状可缓解。脑电图轻度异常，但是没有明显癫痫样电活动的证据。头颅磁共振成像未见明显异常。

根据该患者的病史、临床表现及检查结果，初步诊断为LAS，予以丙戊酸钠0．5g，3次/d、左乙拉西坦1g，2次/d、氯硝安定2mg，3次/d，症状逐渐改善，神经功能逐渐恢复。

04  讨论

肌阵挛是中枢神经系统不同区域组织发生功能紊乱时比较常见的症状。缺氧后肌阵挛（post-hypoxic myoclonus，PHM）有急性和慢性2种不同表现形式。急性缺氧后肌阵挛又称缺氧后肌阵挛性癫痫持续状态（myoclonic status epilepticus，MSE），多于心肺复苏后48h内出现，以弥漫性躯体肌阵挛样抽搐伴昏迷为特征性表现，30%～40%心肺复苏后昏迷患者可出现此症状，药物治疗难以控制抽搐，预后欠佳。

许多患者在心肺复苏后，由于缺氧导致大脑损害，处于昏迷中，19％一37％的心肺复苏患者发生APHM，典型者出现于24 h内。由于儿童发育中的大脑对缺氧损害耐受性较好，目前关于儿童APHM的报道很少，对儿童APHM的认识尚不充分。文献报道APHM患者的EEG形式多种多样。Bouwes等报道64％的APHM患者EEG出现痫性放电、癫痫性电持续状态、广泛性周期性放电、广泛性棘慢波、多棘波或暴发．抑制等图形。暴发一抑制与严重的神经损伤有关，占肌阵挛持续状态的6％-84％，如此大的变化范围是由于昏迷患者的EEG图形随着时间变化而不断变化。本研究第一例患儿首次EEG均为暴发一抑制，提示存在严重的神经损伤。Rossetti等研究显示EEG 对刺激无反应与患儿不良预后直接相关。本第一例患儿EEG显示为广泛性抑制性脑波，且对刺激无反应，提示预后不良，经积极抢救后1例死亡。提示EEG监测对APHM的诊断和预后判断均有重要意义。APHM目前尚无统一治疗指南，临床上治疗方案需结合肌阵挛起源部位而定。根据同步肌电图记录显示EEG放电与肌阵挛抽动的锁时关系，可将肌阵挛分为皮质肌阵挛和皮质下肌阵挛。皮质肌阵挛常用左乙拉西坦或吡拉西坦治疗，皮质下肌阵挛通常使用氯硝西泮治疗。丙泊酚可用于APHM的治疗，而苯妥英、丙戊酸钠、苯巴比妥或其他各种苯二氮革类药物通常无效。

慢性缺氧后肌阵挛即LAS，由Lance和Adams于1963年首先提出，报道了4例心搏骤停患者在心肺复苏成功意识恢复后数天至数周出现了动作性、意向性肌阵挛发作，还伴有构音障碍、共济失调、饮水呛咳、吞咽困难和轻微的认知功能障碍等神经功能缺损症状，甚至有报道称心肺复苏后8年出现肌阵挛发作。

麻醉手术意外、心搏骤停、药物中毒及哮喘发作等事件导致脑缺血缺氧后均可能引起LAS。迄今为止，此类病例全球范围内文献报道约200例。本例患者有失血性休克所致脑缺血缺氧史，昏迷21d清醒后出现肢体不自主抖动，自主活动、声光刺激及精神紧张可诱发或加重，表现为动作性、意向性、反射性肌阵挛，安静或入睡后减轻或消失，脑电图未见癫痫样电活动，头颅磁共振成像未见明显异常，氯硝安定、丙戊酸钠、左乙拉西坦治疗有效，与既往文献报告病例中所描述的基本一致。神经影像学技术被应用于研究LAS的解剖及病理生理基础。大部分研究证实，头颅CT及MRI检查无明显阳性结果。

2013年发表的1篇文献中提到，在心搏骤停20d后复查MRI时，小脑和丘脑的早期和瞬态限制性扩散消失。Frucht等安排7例患者接受PET检查，PET扫描显示脑桥被盖、丘脑腹外侧部葡萄糖代谢明显增强。然而，这并不是一个一致的发现，因为其他研究显示额叶葡萄糖代谢减少。

研究报道，3例患者SPECT扫描显示包括基底节区、额叶、顶叶和左颞叶在内的多个区域灌注减少;亦有研究报道1例乙醇过量致心搏骤停患者心肺复苏16d后清醒，3个月后出现中枢性面瘫、步态异常，SPECT显示右侧小脑梗死区灌注减少而大脑灌注正常。小脑缺血导致其γ-氨基丁酸神经元抑制作用缺失，继而导致丘脑及网状结构运动功能失调，最终出现运动应激性增强和肌阵挛。

LAS的病理生理机制迄今尚未明确，相关的学说包括：

（1）皮层异常放电学说;

（2）小脑-脑干、丘脑-皮质环路异常学说;

（3）神经递质失调学说。

在治疗上，在肌阵挛的动物模型中，给予丙戊酸钠、氯硝西泮、5-羟色氨酸（5-hydroxytryptophan，5-HTP）、拉莫三嗪、左乙拉西坦和利鲁唑后有所改善。由于肌阵挛来自于最常见的皮质来源，抗癫痫药物是经常使用的。1978年首次提到丙戊酸用于人类LAS有效，虽然是同其他药物联合使用。

亦有报道称单独用药治疗有效，如果同时合并癫痫还能够有效控制癫痫发作。虽然未被证实，但丙戊酸的可能作用机制是使突触区域中脑γ-氨基丁酸（gamma aminobutyric acid，GABA）升高。苯二氮类药物氯硝西泮对LAS治疗有效，首次进入公众视野是在1976年。吡拉西坦，一种新型促思维记忆药，可以一定程度上改善肌阵挛，但是至今仍未在美国获得许可。与吡拉西坦化学结构相关的左乙拉西坦可以明显改善与LAS相关的肌阵挛。对于部分难治性病例，已经实施了深部脑部刺激手术，并初步取得了一些令人鼓舞的结果，但这仅在少数病例中开展，并且目前仍处于实验阶段。在围产期缺氧的一则病例中刺激的目标是丘脑，而另外两则病例中刺激的目标是苍白球内侧。有关深部脑部刺激手术的进一步研究将有望证实其有效性并阐明首选刺激部位。另外鞘内注射巴氯芬可改善多种药物难治性肌阵挛患者的肌阵挛。

有文献报道金刚烷胺、苯妥英、丁苯那嗪、硝西泮、苯巴比妥、扑米酮、去甲替林和加压素未被发现有助于治疗肌阵挛，还提到了乙醇、左旋多巴、氟西汀、巴氯芬、卡马西平和雌激素的多种益处。随着医学技术的进步与医学知识的普及，越来越多的患者在脑缺血缺氧事件中得以幸存，而在这些幸存者中LAS患者亦很有可能逐渐增多，因此，在临床工作中需要重视此病并注意鉴别诊断，做到早期诊断、早期治疗、早期康复，同时需进一步深入研究这种罕见疾病的病理生理等内容，为更有效的治疗提供理论依据，更好地提高患者生活质量。

05  延伸知识

肌阵挛发作是由肌肉突然而短暂的收缩引起的不自主的快速运动。主要累及颈部、躯干、肩部及上肢近端肌肉时称为轴性或粗大性肌阵挛，临床引起点头或肩部及手臂抽动；如下肢受累，患者可出现跌倒。肌阵挛也可主要累及四肢远端，常不对称或不同步出现，称为散发或片断性肌阵挛，需与部分性发作鉴别。

肌阵挛病理生理改变不一定在基底节，还可能在皮层、脑干、脊髓，甚至周围神经。对于肌阵挛，判断起源的解剖部位，或者说是“起源亚型”对于诊断和治疗都是灰常重要的。不同起源肌阵挛所对应的疾病谱和推荐的药物都是不一样的。目前根据起源分有皮层肌阵挛、皮层下肌阵挛、脊髓肌阵挛、周围性肌阵挛。

在诊断上，注意鉴别癫痫性与非癫痫性肌阵挛，癫痫性肌阵挛应首先与非癫痫性肌阵挛相鉴别，许多肌阵挛症状不属于癫痫发作的范畴。常见的生理性肌阵挛包括睡眠良性肌阵挛、惊跳反应、呃逆等。症状性非癫痫性肌阵挛包括皮层下肌阵挛、小脑性肌阵挛、脊髓节段性肌阵挛等，应与起源于皮层的癫痫性肌阵挛鉴别。在大多数情况下，癫痫性肌阵挛EEG 放电与肌阵挛的相关性好，非癫痫性肌阵挛EEG 无典型的痫样放电，或与痫样放电无相关性。可出现肌阵挛发作的癫痫综合征包括良性婴儿肌阵挛癫痫、Dravet 综合征、肌阵挛失张力癫痫（Doose 综合征）、Lennox-Gastaut 综合征、青少年肌阵挛癫痫和进行性肌阵挛癫痫，不同类型癫痫综合征的肌阵挛发作具有不同的电- 临床特征。

参考文献

1. Zutt R1, van Egmond ME, Elting JW, et al. A novel diagnostic approach to patients with myoclonus. Nat Rev Neurol. 2015 Dec;11(12):687-97.

2. Shibasaki H, Thompson PD, Milestones in Myoclonus, Mov Disord. 2011 May;26(6):1142-8.

3.王娜,夏萍萍,叶治,王锷,郭曲练.Lance-Adams综合征病例报道1例[J].麻醉安全与质控,2018,2(03):166-168.

4.李承，等.急性缺氧后肌阵挛2例报道并文献复习.中华实用儿科临床杂志.2015,30（23）1830-1831.