应对不同原因引起的呕吐，10大类止吐药如何选？

恶心呕吐是临床上最常见的症状之一，看似简单，但具体找到病因，实属不易。恶心呕吐是通过胃、食管、口腔、膈肌和腹肌等部位的协同作用，使胃内容物经食管、口腔而排出体外，是一种复杂的生理反射过程。

一、恶心呕吐病因

恶心呕吐是一种特殊的主管感受，表现为胃部不适和胀满感，通常是呕吐的前奏，多伴有流涎与反复的吞咽动作，同时严重者伴有头痛、头晕、出汗、面色苍白及心率加快等表现。

引起恶心与呕吐的病因很多，临床上通过分为反射性呕吐和中枢性呕吐。反射性呕吐常由胃肠道疾病、肝胆胰疾病、腹膜及肠系膜疾病、肾脏疾病、青光眼等引起。中枢性呕吐主要是由神经系统疾病、全身性疾病、抗癌药、吗啡等药物以及中毒及精神因素等导致。

二、恶心呕吐治疗

由于引起恶心呕吐的疾病很多，在未明确病因之前不应盲目用药。恶心呕吐的治疗原则包括病因治疗、对症治疗和纠正水电解质失衡等。

1、病因治疗

如果恶心呕吐的病因明确，治疗原发病即可得到控制。炎症引起的恶心呕吐者，应积极抗感染治疗。如果确定为胃肠道梗阻患者，应采取药物或手术治疗。各种原因引起的颅内高压者，应给予手术治疗或根据病情采取相应措施。对于精神性呕吐，应进行心理治疗，是患者树立战胜疾病的信心，同时给予镇静及调节自主神经功能失调等治疗。

2、对症治疗

恶心、呕吐的发生有多种神经递质和受体参与，患者恶心呕吐频繁，应给予对症治疗。那么，止吐药有哪些？不同疾病引起的恶心、呕吐如何选用止吐药呢？

1）抗组胺类药物

抗组胺类药物常用的H1受体阻滞剂，主要通过抑制呕吐中枢，以及作用于前庭核和网状结构的胆碱能神经元，从而抑制呕吐反射。H1受体阻滞剂主要包括异丙嗪、美可洛嗪、氯苯那敏、阿司咪唑等药物。有动物研究显示，该类药物有致畸作用，孕妇应慎用。

2）抗胆碱类药物

抗胆碱类药物种类繁多，用者有阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱等。阿托品和山莨菪碱主要通过降低迷走神经的兴奋性，增加贲门括约肌的张力，解除胃肠痉挛，预防呕吐和反流，常常用于预防术前呕吐。而东莨菪碱为节后抗胆碱类药物，可抑制中枢神经系统，对镇静、催眠和止吐有作用，对晕动症所致恶心呕吐有良好的疗效。然而，抗胆碱类药物也有一些不良反应，比如口干，面色潮红，心率加快等。

3）促进胃肠蠕动药物

目前常用的药物有甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙比利和红霉素等。甲氧氯普胺是普鲁卡因胺的衍生物，能阻止多巴胺受体，进而减少恶心呕吐的冲动。同时，甲氧氯普胺能促进幽门蠕动，扩张幽门管，缩短胃排空时间，还能使胃平滑肌对乙酰胆碱的敏感性增强，从而改善胃蠕动功能。

4）5-HT拮抗剂

全身90%的5-HT由胃肠道黏膜嗜铬细胞分泌，其可激活肠粘膜及中枢CTZ的5-HT3受体，而5-HT3 受体拮抗剂通过选择性阻断外周和中枢的 5-HT3 受体，从而有效控制化疗引起的呕吐。

目前已合成选择性5-HT3 受体拮抗剂，并广泛应用于临床。其中，5-HT3 受体拮抗剂常用的药物有恩丹西酮，格雷司酮，托烷司琼等。5-HT3 受体拮抗剂首先用于化疗所产生的呕吐，当然对与放疗和手术后所致的呕吐也效。当患者对其他止吐药无效时，应用5-HT3 受体拮抗剂治疗。5-HT3 受体拮抗剂耐受范围广，不良反应小，通常有轻度和中度的头痛，头晕，便秘和腹泻等。

5）吩噻嗪类药物

吩噻嗪类药物主要通过选择性地抑制CTZ或（和）直降低延髓呕吐中枢的兴奋性，发挥止呕作用，常用药物包括氯丙嗪、异丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪和丙氯拉嗪等。该类药物对某些药物（如阿片类、麻醉药和化疗药）引起的恶心呕吐效果较好，对放疗和胃肠道病变所致的心呕吐亦有效。

氯丙嗪在临床上最为常用，其止作用机制主要是抑制CTZ，也能对抗阿扑吗啡的催吐作用。术前应用氯丙嗪可减少术后恶心呕吐发声率达50%；若术后治疗性应用该药，大约30%患者的恶心呕吐症状得以控制。异丙嗪具有镇静和较强的抗组胺作用，能抑制CTZ和前庭系统。

6）丁酰苯类药物

丁酰苯类药物主要通过抑制中枢的CTZ，产生强抗呕吐作用，对预防和治疗术后恶心呕吐有良好的效果，常用药物有氟哌啶醇、氟哌利多等。肌内注射氟哌啶醇1mg，在1~5小时内，80%~100%的术后恶心呕吐得以控制。氟哌利多的抗吐作用比氟哌啶醇效果好，该药静脉注射5~8分钟起效，最佳效应持续3~6小时。然而，丁酰苯类药物常有嗜睡、焦虑不安、延迟性锥体外系反应、术后苏醒延迟、呼吸抑制及低血压等不良反应。

7）大麻碱类药物

大麻碱类药物作用机制尚不清楚，可能与精神活动有关的额叶，反射性抑制延髓呕吐中枢有关。这类常用的药物包括四氢大麻素和庚苯吡酮，主要用于化疗药物诱发恶心呕吐的止呕作用。化防前30分钟口服庚苯吡酮，抗恶心呕吐的有效达80%，其作用明显优于吩噻嗪类药物，但该类药物不良反应较大，比如困倦，口干，视物不清等。

8）NK1受体拮抗剂

P 物质 （substance P，SP）为含 11 个氨基酸的多肽， 同属于速激肽（又称神经激肽）家族，速激肽受体有 NK-1、NK-2 和 NK-3，其中 P 物质与 NK-1 的亲和力最强。 SP 有致吐作用，而选择性 NK-1 受体拮抗剂则能抑制其致吐。

NK1受体拮抗剂的主要药物有阿瑞吡坦、福沙吡坦。阿瑞吡坦是首个获批应用于临床的NK1受体拮抗剂。与5-HT3 受体拮抗剂联用，进一步减轻顺铂诱发的急性和迟发性呕吐。中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会发布 了 2014 年版《中国肿瘤治疗相关呕吐防治指南》，提出 预防为主的治疗原则，推荐把“三联方案”——阿瑞匹坦、 5-HT3 受体拮抗剂、联用地塞米松作为化疗止吐的一线治疗方案，此方案与美国 NCCN 指南基本一致。阿瑞匹坦的耐受性较好，常见不良反应有厌食、 虚弱、 疲 劳、 便秘、 腹泻和恶心呕吐等，发生率在10%~18%之间。

9）糖皮质激素

糖皮质激素可用于治疗化疗相关性呕吐，也用于减轻颅内压增高所致的恶心呕吐，常用药物为地塞米松。然而，糖皮质激素作用机制目前尚未明确，有研究认为可能是过抗炎及抗毒素的作用，减轻外周神经的损害，保持正常的胃肠动力，从而减轻迟发性呕吐。另外，有学者认为是通过外周和中枢两种途径抑制5-HT产生和释放起到止吐作用。

10）苯二氮䓬类药物

短效苯二氮䓬类药物常用于缓解恶心，其止吐效果较弱，首选药物为劳拉西泮。这类药物主要作用为镇静、抗焦虑，因此对与焦虑有关的恶心呕吐作用较好，还可提高其他止吐药物的疗效，也可预防呕吐。

参考资料

1.王孟军. 止吐药研发现状及发展趋势[J]. 上海医药, 2014, 35(17):6.

2.于皆平, 沈志祥, 罗和生. 实用消化病学(第2版)(精)[M]. 科学出版社, 2007.