医疗资源下沉的**道坎就是：准入！
2017-10-09 廖新波 廖新波
医改这么多年，取得了一些可喜的成绩，但还存在一些不容忽视的问题，基层医疗改革、鼓励社会资本办医和医生多点执业等还不是很成功。
医改这么多年，取得了一些可喜的成绩，但还存在一些不容忽视的问题，基层医疗改革、鼓励社会资本办医和医生多点执业等还不是很成功。比如，现如今涌现出形形色色的医联体，以期让大专家下沉到基层提供医疗服务，但现行的技术准入标准把重点放在“机构”而不是“人和机构”相结合，导致腔镜技术、导管技术等很多成熟技术不能随人而跑，不能在基层医疗机构开展，从而无法惠及普罗大众，也导致医生多点执业举步维艰。
为了促进医疗资源下沉，央府发出不少的政策。然而，“政策多”说明问题复杂，同时也说明“政策无力”，根本原因就是没有跳出“计划经济的思维”以及由此带来的部门利益。2017年9月29日李克强总理签批的《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》（国发〔2017〕46号，以下简称《决定》）取消40项国务院部门实施的行政许可事项和12项中央指定地方实施的行政许可事项，由此可以看出央府对准入审批的态度。
《决定》取消国家卫生计生委负责的三级医院评审结果复核与评价，并要求国家卫生计生委以后通过以下措施加强事中事后监管：制定医疗机构评审办法和评审标准；评审委员会要逐步去行政化，政府官员不得在评审委员会中兼职任职，政府部门不得干涉评审委员会工作；对评审委员会的评审实施监督，严肃查处违法违规行为。虽然医院等级评审依然存在，但似乎开始出现一些转变——逐步走向第三方评价。
对于医院等级评审，我一直以来持“等级去势”的态度。
“等级评审”应当是以持续质量改进为目的，尤其在区域医疗质量差距越来越大的情势下，借评审之力促使地方政府加大投入，提升基层医院吸引力，推进更多医疗技术在县级以下医院保质保量开展。因此，在我主政广东医政期间，率先打破“区域等级”的限制：医院只要达到三级医院的标准，并获得当地政府的批准，均可申请“三级甲等”医院等级评审。也就是说，不管是区县级还是镇级医院，均可申请。
事实上，广东开创的先河，在当时也遭到诸多同行的非议，甚至原国家卫生部也派人下来暗中督查，不过督查结果是“满意”——这些区县医院和镇级医院的管理水平比内地不少地级市和省级医院都高，比如中山市小榄人民医院、高州市人民医院等。至于是否“劳民伤财”，这是医院管理的问题；申请什么等级，这是地方政府的意志和医院的意愿。我认为，医院等级评审的初级目的是如何达到全员参与的、持续的和自愿的质量管理，终极目的是用统一的质量标准评价所有的医疗机构，JCI认证就是我们的标杆。
其实，大家踊跃“上三甲”的一个重要原因就是试图突破“等级栅栏”。因为原国家卫生部医政司2012年颁布的《医疗机构手术分级管理办法》第十条明确指出：“三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。”虽然一些手术可以越级开展，但依然是以“等级准入”为前提。
随着医改的步步深入，很多政策已经成为“栅栏”。深圳近日也敢于改变国家只允许诊所开设1个诊疗科目的规定，将诊所诊疗科目设置调整为1-4个。事实上，目前很多医院都在“冲破栅栏”“铤而走险”。与其堵，不如疏！
所以，我建议废除医疗技术按医院等级准入。一是国际上并没有明确规定医院或医生该不该做什么，很多都是通过行业自治与专业自律；二是医改多年来的任务难以“完美”落实，关键就是医生无法带着技术流动。李克强总理所推行的“医联体”也是试图让医生到基层做一些实事，解决一些实际问题，从而使90%的患者看病不出县。而只有医疗技术跟着医生走，医联体才能解决看病难的问题。只有医生通，医联体才不痛！
如何使医疗技术跟着医生走呢？
首先，医生的价值不能根据医院的等级来定价，因为一个医生在二级医院或三级医院所提供的医疗服务质量是一样的，比如美国的保险公司给医生定价并没有根据医院的大小。
其次，医疗机构能开展什么技术不应按等级，而应根据技术规范和安全标准予以准入。很多我们认为“危险系数”很高的技术，国外的诊所和日间病房都可以开展了。
第三，积极推进由医生个人购买的医疗责任险。其作用远远不止在于“赔偿”，更重要的是使医生更有责任感。
第四，以上的条件确定，医保支付或保险支付就应该按医生服务、医院服务、检查检验服务和药品服务等分账支付，彻底使医生的“责权利”相结合。总而言之，有资质的医生可以在有资质的医疗机构开展该项医疗技术；医院的资质不是等级准入而是条件准入。
在结束本文之前，有一段有关“准入”的话必须提一下。随着取消公立医院行政级别、事业单位人事编制、福利社会化以及职称制度改革，临床与科研人员分类管理势在必行，临床医生不再是通过写“论文”来获得并不同质的“职称”。有消息称，将来“大医院”可以自己定职称；也有消息称，职称将“对基层人员倾斜”……云云总总，如果属实，职称将更失去其“同质”的内涵，这样的职称还有什么意义呢？不仅如此，“职称”也将随着医院等级的弱化、消失而失去其意义。
最后需要强调的是，不管医改往哪个方向发展，发展成什么样，医疗安全都是永恒的主线，都是医院管理的一条红线——安全至上！我呼吁医院管理者，一定要提高思想认识，高度重视医疗安全，切实贯彻落实各项准入标准及医疗核心制度等，采取多方举措保障医疗安全，比如增加医院后勤投入、信息化投入的占比，消除安全隐患。
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