JAMA：症状性颈内动脉和大脑中动脉闭塞患者选择颅内外动脉搭桥术还是药物治疗？（CMOSS研究）

动脉粥样硬化性疾病常累及颅内动脉，包括被颅骨、硬脑膜包裹的动脉以及位于蛛网膜下腔的动脉。颅内动脉粥样硬化可以单独发生，也可以作为涉及冠状动脉、颅外动脉和其他外周动脉的系统性动脉粥样硬化疾病的一部分发生。伴有症状性颈动脉（ICA）闭塞或者大脑中动脉（MCA）闭塞的患者年卒中复发率偏高。

颅内外血管搭桥手术（EC-IC）是颈内动脉或大脑中动脉闭塞的重要治疗手段，主要是恢复血流灌注和减少卒中风险。以往进行的EC-IC搭桥手术试验显示，颈内动脉（ICA）或大脑中动脉（MCA）动脉粥样硬化性闭塞患者的中风预防效果不佳，但随后在手术技术和患者选择方面有所改进。

发表在JAMA杂志的一项研究，旨在评估对有症状的颈内动脉（ICA）或大脑中动脉（MCA）动脉粥样硬化性闭塞患者进行 EC-IC 搭桥手术的效果，并对患者和手术者进行精挑细选。

这是一项随机、开放标签、盲法试验，在中国的 13 个中心开展。研究者收纳了2013年6月至2018年3月期间324例ICA或MCA闭塞患者，根据计算机断层扫描灌注成像结果，这些患者因血流动力学功能不全导致短暂性脑缺血发作或非致残性缺血性卒中。然后患者被随机分配至手术干预组（n= 161）和单纯药物治疗（n= 163），药物治疗包括抗血小板治疗和中风危险因素控制。

主要结果：1）随机分组后 30 天内中风或死亡事件；2） 随机分组后30 天至 2 年内病变同侧发生缺血性卒中事件。次要结局包括2 年内发生任何中风或死亡事件，2 年内发生致命中风概率，手术相关并发症及2年内吻合口通畅或血流动力学改变等。

结果显示，在招募的330名患者中，有324名患者被确认为符合条件（中位年龄 52.7 岁；257 名男性），309 名患者（95.4%）完成了试验。手术组与药物组的主要结局无显著差异（8.6% [13/151] vs 12.3% [19/155]；发生率差异，-3.6% [95% CI，-10.1% 至 2.9%]；风险比 [HR]，0.71 [95% CI，0.33-1.54]；P = .39）。

手术组 30 天内中风或死亡风险为 6.2%，药物组为 1.8%，30 天后至 2 年内病变同侧发生缺血性卒中事件分别为 2.0%和 10.3%。在次要终点中，均没有显示出显著差异。2年内任何类型的卒中或死亡发生率在手术组为9.9%，药物组为15.3%，两组发生率差异为-5.4%[95%CI,-12.5%-1.7%]；HR，0.69[95%CI,0.34-1.39]；p=0.30。2年内致命性卒中发生率在手术干预组为2.0%，药物治疗组为0%，两组发生率差异为1.9%。 2年内致残性卒中发生率在手术干预组为4.1%，药物治疗组为2.0%，两组发生率差异为1.9%[95%CI,-1.7%-5.5%]；HR,1.75[95%CI,0.41-7.51];p=0.43。 2年内死亡率在手术干预组为2.7%，药物治疗组为1.3%，两组发生率差异为1.3%[95%CI,-1.7%-4.2%]；HR,3.72[95%CI,0.68-20.38];p=0.12。2年吻合口通畅率在手术干预组为93.6%。

总之，与单纯药物治疗相比，颅内外动脉搭桥手术在血流动力学障碍相关的症状性ICA或MCA闭塞患者中获益尚不明确。但相较于先前的报道，CMOSS研究中的搭桥手术和药物治疗对症状性ICA或 MCA闭塞患者的总体疗效均得到明显提升，亚组分析也提示了搭桥手术潜在的获益人群。

原始出处
Ma Y, Wang T, Wang H, Amin-Hanjani S, Tong X, Wang J, Tong Z, Kuai D, Cai Y, Ren J, Wang D, Duan L, Maimaitili A, Hang C, Yu J, Bai X, Powers WJ, Derdeyn CP, Wu Y, Ling F, Gu Y, Jiao L; CMOSS Investigators. Extracranial-Intracranial Bypass and Risk of Stroke and Death in Patients With Symptomatic Artery Occlusion: The CMOSS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023 Aug 22;330(8):704-714. doi: 10.1001/jama.2023.13390. PMID: 37606672; PMCID: PMC10445185.