2017海峡会：杨跃进：从“小的层面”和“大的层面”提高临床水平
2017-11-17 佚名 中国循环杂志
第八届海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会年会，第九届指南和实践：心血管疑难危重病例研讨会（GAP-CCBC），第八届海峡心血管病高峰论坛（CSCSF），第八届厦门国际心血管病介入论坛（XCIS），第七届海峡心血管病护理论坛（CSCNF），于2017年11月16日~11月19日在厦门举行。
第八届海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会年会，第九届指南和实践：心血管疑难危重病例研讨会（GAP-CCBC），第八届海峡心血管病高峰论坛（CSCSF），第八届厦门国际心血管病介入论坛（XCIS），第七届海峡心血管病护理论坛（CSCNF），于2017年11月16日~11月19日在厦门举行。
记者：2009年12月17日， 海峡两岸医药卫生交流协会（海医会）心血管专业委员会成立，请您介绍一下这个平台的宗旨和取得的成绩。
杨跃进：海医会心血管专业委员会成立之初即确定了学会的宗旨，即“加强两岸学术交流，促进学术交叉融合，缩小指南与实践的差距，共同提高临床水平”。
打造三个平台：海峡两岸交流互补平台、老中青三代专家指导培训平台和三级、二级和一级医院普及提高平台。
贯彻十二字方针：交流互补，指导培训，普及提高。
记者：您认为，怎样才能切实提高临床医生的看病水平？
杨跃进：提高临床水平需要在“小的层面”和“大的层面”的思考。
“小的层面”是指在规范基础上进行个体化，指的是医生的水平。
“大的层面”是指医疗质量的监测和提升，指的是科室或者说医院的水平。
举个很简单的例子，针对某一病种，你的医院死亡率有多高？为什么高？什么原因造成的？能不能找到并加以改进？
此外，医院的用药是否规范？哪些人不规范？为什么？怎样避免？
这些问题是需要监测和管理的。这就是把临床问题上升到可以用被发现和提升的层面。
记者：请您介绍一下怎样通过GAP-CCBC提高临床水平？
杨跃进：为避免单纯讲理论的传统式授课，海医会心血管专委会创新性的创办了对指导临床实“战” 非常有益的“指南与实践—临床危重疑难病例研讨（GAP-CCBC）。
GAP-CCBC以病例讨论为主，结合内地与港台地区的特点，侧重危重、复杂和疑难病例，从中总结出具体的、遵从指南、又贴合实际的临床诊疗规范和程序。
消除循证医学证据和临床实践的差距是GAP-CCBC的重要任务，其实就是提高了临床水平。
GAP-CCBC经历了9年的历程，每年都举办10场左右围绕临床疑难、危重或有教育意义的病例讨论会。
作为大会的配套用书，每年出版的《GAP-CCBC精彩病例荟萃》和《中国循环杂志》指南解读专刊，把目的是惠及更多医生。
另外，还要强调的是，每次讨论我们都邀请老、中、青三代人同台讨论，也是希望老专家能够起到传帮带的作用。
您在医疗质量控制方面做过哪些工作？
杨跃进：我是北京市冠状动脉介入治疗质量控制小组的组长，经过多年的努力，我们大幅降低了北京市冠状动脉介入治疗患者的死亡率。
去年，受卫生计生委的委托，我作为的组长，组织全国专家制订了《中国冠状动脉血管重建适宜性标准》。
记者：国外如何看待医疗质量？
杨跃进：强调质量已成为欧美国家的共识。
以近期欧洲ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南为例，该指南首次将医疗质量评估写入了指南。
美国更是多年来一致致力于质量评估和考核。近期又再次更新了心肌梗死质量评估标准，并发布了最新版ACS以及稳定性心绞痛血运重建适宜标准。
为了监管，美国规定，医院参加“冠状动脉介入治疗注册登记”和“急性心肌梗死注册登记”是一项行为规范，不参加的医院认定为医疗质量不合格。
总之，欧美国家公布的这些规范性文件已经将评估和改善医疗质量作为指南修订的核心内容之一：制订质量标准，并监控医疗机构的医疗质量水平，采用卫生信息技术获得可靠、相关、及时、全面的医疗质量信息，应用医疗效果评估手段，不断改进弥补指南与实践的差距。
请您介绍指南怎样做到改善医疗质量？
杨跃进：比如，指南明确定义了何时开始计急诊时经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前的90分钟，推荐通过心电图诊断STEMI 时开始计时。
而之前，我们对何时开始计时没有明确的概念，是从患者出现症状开始？从患者呼叫急救服务开始？从救护车到达现场开始？还是从患者到达医院开始？我们无法判定患者是否发生了STEMI，直到心电图检查证实这一诊断。这是个合理的起始点，医生必须在此后的90 分钟内为患者开通血管。ESC 指南剔除了“门球时间（D2B）”这一模糊的术语，并将首次医疗接触（FMC）定义为医生、护理人员或护士首次对患者进行心电图检查及解读的时间点。
再比如，2012版ESC指南推荐，在接受溶栓治疗的病例中，从诊断STEMI到治疗的最大延迟时间为30分钟，2017年指南将这一最大延迟改为10分钟。
欧美指南一致认为，为了保证患者尽早得治，建议要提高公众识别心肌梗死的常见症状和呼叫急救服务的意识。中国这部分尤其做的较差，CAMI研究中，仅有10%的STEMI患者呼叫救护车。这是我们需要改进的地方。
急救系统所有组成部分的延迟代表了医疗的质量，建议将其作为质量指标进行测量。院前急救医疗系统一旦诊断STEMI尽快启动导管室，能够降低治疗延迟和降低患者死亡率。
指南还指出，STEMI的最佳治疗策略应基于医院之间有良好的就治网络。网络联系的目标在于提供最佳治疗从而改善患者临床结局。如何更好的建立这个网络也是我国亟待解决的问题。
ACS诊疗方面有什么新的理念吗？
杨跃进：随着对ACS的临床、影像学研究、病理、细胞和分子层面认识的深入，我们对ACS的机制有了进一步的认识。ESC 将伴冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）写入了STEMI 指南，MINOCA 实际上是痉挛或微血管病变型的心肌梗死。
另外，根据炎症水平和影像学进一步对ACS分型，并采取不同的治疗策略，成为了新的趋势，预示着ACS的诊治趋向精细化。
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好好学习
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