支付方式改革下如何合作共赢 这些医院的方法可学
2018-09-26 张红亮 健康界
在2018中国医院大会上，国家医疗保障局副局长李滔表示，国家医保局正在部署全国医疗服务价格改革情况调查，在评估成效的基础上，研究制定“关于建立健全医疗服务价格动态调整机制的指导意见”。据了解，这是国家医保局首次对外公开阐述如何推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制。中国医院协会副会长方来英接受采访时提醒媒体应密切关注国家医保局动向，“这是一个权力很大，并且对医改影响巨大的部门。”医疗支付
在2018中国医院大会上，国家医疗保障局副局长李滔表示，国家医保局正在部署全国医疗服务价格改革情况调查，在评估成效的基础上，研究制定“关于建立健全医疗服务价格动态调整机制的指导意见”。据了解，这是国家医保局首次对外公开阐述如何推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制。
中国医院协会副会长方来英接受采访时提醒媒体应密切关注国家医保局动向，“这是一个权力很大，并且对医改影响巨大的部门。”医疗支付方式改革作为医改的基础工程，重要性毋庸置疑。许多医院也做了有力的探索。9月21日，在2018中国医院大会“支付攻坚——支付方式改革下的‘合作共赢’”分论坛上，多家医院管理者就支付方式改革下医院的思考与实践展开了深入探讨。
多种支付方式相结合
目前，我国各项医疗保险制度的保障重点在住院，住院的支付方式改革理所当然是重中之重。从国际经验看，按病种付费是住院费用支付的主要方式，而且将所有住院疾病都纳入按病种付费的DRGs更是国际住院费用支付方式改革的主流趋势。
当然，按病种付费也有适用范围局限，并非万能。中山市人民医院党委书记、院长袁勇表示，“按病种付费没有考虑到年龄、疾病程度等因素，因此按病种付费一定是往DRGs过渡的中间地带。”2017年6月，国务院办公厅发布《关于进一步推进基本医疗保险支付方式改革的指导意见》制定了实行多元复合式医保支付方式的改革总体框架，要求对门诊服务实行按人头付费、少数特殊疾病住院实行按床日付费以及把点数法与各类支付方式结合起来的融合式支付方式改革。
在北京大学第三医院党委书记金昌晓看来，人口老龄化带来医疗需求增加的同时，医保缴费人口下降，促使筹资压力增大，催促基本医疗保险支付方式改革。
对于不同支付方式的探索，金昌晓认为，住院医疗服务主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，实行多元复合式医保支付方式；长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；基层医疗服务可按人头付费，并探索将按人头付费与慢性病管理相结合的方法；不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；对于符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。
健康界从大会上了解到，浙江在医保支付改革方面也做了诸多探索。例如，浙江省总体按项目支付，金华市按床日支付，开化县按人头支付。浙江改革的思路主要包括三方面：第一，立足三医联动，统筹协调，深入完善总额预算管理；第二，积极推进按病种支付方式，不断扩大病种范围，已达107种；围绕全周期健康管理，开展基层医生按人头支付和签约医生相结合改革试点。
正确理解成本
目前，我国卫生总费用已超过4万亿元，并且还在不断增长。同时，医疗费用的浪费不容小觑。国家医保局副局长陈金甫曾表示，过去近10年，我国人均卫生总费用水平始终保持两位数增长，目前医疗消费中，有30%浪费在过度医疗上。如何减少医保资金浪费，提高医保使用与管理效率，不仅仅是给国家医保局提出的难题，更是对各家医院管理者提出的必答题。
在佛山市第一人民医院副院长章成国看来，公立医院“黄金时代”已经过去，医院要从收入管理时代进入成本管理时代。医院应该形成成本管控文化，并且要全员参与的成本管理，临床科室应以成本管理为目标，并且将成本理念灌输给科主任和护士长。
章成国表示，成本管理要以患者为导向，要绘制价值、流程图，并且利用信息化手段，及时、精细反馈成本数据。“百元医疗收入成本”是佛山市第一人民医院临床科室成本管理的一个特色指标。该指标的计算公式为“医疗成本（直接成本）/医疗收入（开单收入）×100”，指标代表了临床科室的投入产出比。
“按病种分值付费可以驱动科主任形成成本管理，在该支付模式下，药品和卫生材料的使用不是收入而是支出。”中山市人民医院党委书记、院长袁勇强调。此外，人力成本，水、电等科室运营成本以及检查检验成本都是科室的支出清单。
基于DRGs——各有妙招
基本医疗保险支付方式改革离不开强有力的监管。金昌晓总结北京大学第三医院的实战经验，认为强化医保对医疗行为的监管，应完善医保服务协议管理，将管理重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制；应分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩；探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。
为探索岗位工作量绩效管理，北京大学第三医院引入绩效率（风险系数）核算方式。
他们按照内科非手术科室的疾病和手术室的疾病及医疗处置项目进行分类。前者首先利用DRGs系统（相关疾病诊断分组）运用统计控制理论原理将医疗资源消耗近似的出院患者归类到同一诊断相关组，然后采用DRG中的CMI值、衡量中低风险死亡率、比对费用消耗和时间消耗，并与其他医院做比较作为绩效率的参考指标。后者利用RBRVS评估系统（以资源为基础的相对价值体系）比较医生服务中投入的各类资源要素成本计算每次服务的相对值（RVS），结合服务量和服务费用总预算计算RVS对应的该项服务价格，成本涵盖医生劳动投入总医疗成本（含治疗失当保险费），专科医生培训的机构支出等。
医生绩效按照“收治患者总数（内科）或医疗处置数及手术量（外科）乘以绩效率”计算。
浙江大学医学院附属邵逸夫医院基于DRGs，推出Attending医生临床绩效考核指标，内科、外科各10个，涵盖工作量、医疗质量和安全、临床效率、开发商务智能（BI）系统，对临床绩效KPI指标、质量检测指标实现实时数据抓取和展示。
值得一提的是，该院基于DRGs进行就医流程改进，促使临床科室目标病种优先收治。流程改进内容包括电子病历系统中增加目标病种目录，含“研究病种”“主攻病种”“优势病种”及ICD编码的字段库，将临床上报的病种加入其中，由质管办负责维护等。该院临床科室目标病种参考优先顺序为：危重病人、目标手术病人、目标病人、日间手术病人、日间化疗病人、急诊非危重病人以及普通病人。
中山市人民医院建立了中山市医学影像中心、心电中心等6个专项技术中心，并与中山市14家公立医院签订合作协议，旨在提高区域检验、检查诊断水平；推动区域检验、检查结果互认，降低检验、检查成本。值得一提的是，该院调整内部机构将医务科、科教科、医保部以及病案室合并为医教部统一管理医务、医保、病案。该院设置内科疑难病例、外科三四级手术专项奖励，引导学科建设，避免科室拒收重症与医保亏损病人。
代表病种管理是该院改进绩效评价体系的特色模式，他们将科室前5位代表病种平均住院天数和平均住院费用纳入重点考核指标。他们还按月对科室进行第三方满意度测评，将测评结果转化为分数。
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