积液下的“小尖刀”,你见过吗?

2020-06-12 朱名超 单位:天门市第一人民医院检验科 检验医学网

一天,一个同事发来几张照片,向我求助,一例积液样本中见到一堆稻草样或者尖刀样的物质,问我可能是什么?

一天,一个同事发来几张照片,向我求助,一例积液样本中见到一堆稻草样或者尖刀样的物质,问我可能是什么?如下图:

 

我也第一次见到这种样本,于是立即赶到现场,看看这个类似稻草样的物质到底是什么。我看了一下样本形状,是那种粘稠状的样本,浑浊但没有肉眼可见的凝块,镜下的那些小尖刀样(稻草样)物质会是什么呢?

人体内形成的物质,如果不是外界输入的那会是什么呢?“结晶”,忽然一个词从我脑海中闪过,这难道是什么结晶吗?立即查看病人的诊断患者信息,患者男,32岁,因痛风性关节炎入院,诊断为痛风性关节炎,那这个难道是尿酸钠结晶吗?再查看患者其他检查结果,血清尿酸的确是升高的,如图:

尿酸这么高的病人很多,但是这种胸水中形成尿酸钠结晶的患者却不多见,为了验证是否为尿酸钠结晶,我选用了染色的方法,看看其形态真面目,直接上图:

箭头所示的穿过白细胞的束状结晶便是尿酸钠结晶,结晶呈针尖状,长短不一,可散在分布也可呈束状分布,如上图。我同时查阅了文献资料,杨清兰等[1]在606例关节腔积液有形成分分析中的插图及形态描述和本文一致。文献插图如下:

那么,下面我们来探讨一下积液中的尿酸钠结晶是如何形成的吧。首先,看看其来源,尿酸钠结晶来源于痛风患者。痛风是高嘌呤代谢紊乱和尿酸排泄障碍致使血液中的尿酸超饱和,以尿酸钠结晶的形式沉积在关节腔、韧带、肾脏等软组织处,国际上以在关节液或肿胀局部组织找到尿酸钠结晶作为诊断痛风性关节炎的金标准[2]。其次,来看看它的形态描述,普通光学显微镜下形态:尿酸钠结晶为杆状或细菱柱状,大小不一,即可单独也可成束状或交叉出现。还可被中性粒细胞和单核巨噬细胞吞噬,也可呈游离状态,不着色,被吞噬进细胞的晶体仅呈现一个轮廓,内部为无色透明,笔直纤长,两端呈细针状[1]。

检查尿酸钠结晶应用偏光显微镜检查[3],由于本院无偏正光显微镜,故无法应用偏光显微镜下展示,但根据瑞吉氏染色形态基本可以确定,结晶检查可用于痛风性关节炎和非痛风性关节炎的鉴别[4],痛风性关节炎关节腔的结晶为尿酸盐结晶,而关节腔积液的检查可发现有焦磷酸钙结晶、胆固醇结晶、磷灰石结晶等,所引起的关节炎为假痛风[5],因此,正确鉴别二者形态显得尤为重要。

于是我也找了焦磷酸钙结晶,来鉴别一下。焦磷酸钙结晶:晶体无色透明呈长条宽幅状,大小不一,也有长短不一的棒状,但其形态多为菱形,这是与尿酸钠结晶的主要区别,见下图:

至此,今日积液里的“小尖刀”凶手找到了,就是尿酸钠结晶。即便在医学高度发达,科技几乎要取代人工的今天,形态学依然是很多疾病诊断的金标准,因此只有掌握核心竞争力才能不被未来科技取代。

致谢感谢同事舒玲提供的案例线索。

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