治疗网球肘，选打针还是选理疗，今天讲清楚了

“网球肘”即肱骨外上髁炎，是指发生在肘关节外上髁处伸肌总腱肌腱附着点和（或）肌腱连接部的一种慢性损伤和退行性病变，常引起顽固性慢性疼痛，也是患者来疼痛科就诊的常见原因。

01 病理生理学

肱骨外上髁炎的发生通常是因为过度的应力、反复的微创和桡侧腕短伸肌腱（ECRB）的退行性改变。目前其最常见的解剖起源部位是ECRB，但除此之外，环状韧带、侧囊、桡神经和指总伸肌也是肱骨外上髁炎的致病原因。

在组织学方面，肱骨外上髁炎的肌腱改变有共同的特征即血管成纤维细胞增生，还可见ECRB修复过程中机化、粘连、钙化等改变。

02 症状与诊断

肱骨外上髁炎患者常诉肘关节外侧剧烈疼痛，持续数周至数月，可伴随前臂的放射性疼痛，在伸腕或前臂旋后和旋前时加重。

肱骨外上髁炎大多数是通过临床症状被确诊，主要包括：①大多数压痛点在肱骨外上髁伸肌群的起始处；②手腕背屈受阻会导致肘部外侧疼痛；③排除其他疾病引起的疼痛，例如肱桡关节疾病。

影像学检查如X线、磁共振成像（MRI）和超声通常作为辅助检查，可用于排除其他关节或者骨骼的病变，以及评估疾病的严重程度、是否存在骨软骨缺损、韧带损伤或撕裂的程度以及鉴别诊断。

03 治疗方法

肱骨外上髁炎的主要治疗方式为非手术治疗，绝大多数患者在治疗后症状可消退。

非手术治疗方式包括局部制动、药物治疗、运动训练、针灸疗法、红外线局部照射、超短波治疗、超声波治疗、经皮神经电刺激疗法等，其中以皮质类固醇为主的注射疗法为目前治疗肱骨外上髁炎的主流方法。

除此之外，体外冲击波治疗作为一种安全、副作用相对较少的非侵入性治疗手段，也被越来越多的疼痛科和康复科医生运用到了肱骨外上髁炎的治疗中。注射疗法和体外冲击波治疗作为备受关注的两种治疗方法，各自有什么特点？两者孰优孰劣？今天我们就为大家做一个介绍。

04 注射疗法

皮质类固醇注射长期用于治疗肱骨外上髁炎，优点是成本相对较低和方法简单，在骨科被广泛用于治疗肌腱损伤。局部注射糖皮质激素可抑制成纤维细胞和毛细血管的增殖，抑制肉芽组织的形成。

然而，激素治疗是以炎症为病理基础的，研究表明肱骨外上髁炎的病理基础是肌腱变性。因此，皮质类固醇局部注射只能短期内缓解疼痛和改善功能，中、远期效果不佳，甚至会产生皮肤肌肉萎缩和局部肌腱坏死的风险。

除糖皮质激素局部注射外，其他的注射疗法包括血液成分注射（自体全血和富血小板血浆），高渗葡萄糖增生疗法和注射肉毒杆菌毒素。

血液成分注射通过增加局部因子（如血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子和转化生长因子-β）来促进肌腱的恢复。尽管有部分随机对照试验的初步数据表明，血液成分注射与糖皮质激素局部注射相比益处更大，但是也有随机对照试验结果表明，与生理盐水或糖皮质激素注射相比，富血小板血浆或自体血在患者评定的结局指标、功能或疼痛评分方面没有显著差异。

高渗葡萄糖增生疗法是一种在肌腱和韧带附着于骨组织的部位注入增殖剂来诱导新细胞的增殖以修复软组织的疼痛管理方法。有研究报道，对于经常规药物或物理治疗2周后效果欠佳的肱骨外上髁炎患者，采用葡萄糖注射的疗效优于糖皮质激素注射，其有利于受损肌腱组织的修复及再生。

此外在肱骨外上髁伸肌起点注射肉毒杆菌毒素（一种通过阻断乙酰胆碱释放导致肌肉麻痹的神经毒素）已被证明可以减轻疼痛，但是肉毒杆菌毒素会影响握力和手指伸展，从而减慢网球肘的功能恢复。

05 体外冲击波疗法

体外冲击波治疗作为一种新兴的无创治疗方法，近年来在骨科、康复科和疼痛科的应用越来越广泛。冲击波是一种具有力学特性的声波，通过振动、高速运动等使介质极速压缩，从而产生并聚集能量。

声波的直接机械冲击效应以及空化作用间接产生的机械效应引起人体组织和细胞的变化而达到治疗作用。

冲击波的生物学效应包括：①组织损伤修复重建作用；②组织粘连松解作用；③扩张血管和血管再生作用；④镇痛及神经末梢封闭作用；⑤高密度组织裂解作用；⑥炎症及感染控制作用。

在治疗肱骨外上髁炎时，医生在患者痛点周围的治疗区施加从低向高的冲击能量，冲击波可以通过影响以上提到的生物学效应方向从而改善疼痛。以往的研究表明，体外冲击波对肱骨外上髁炎的疗效肯定，在长期疗效方面冲击波治疗效果明显。

但在冲击波治疗后一定要避免患肢过度活动及用力，患者疼痛得到缓解后方能再次进行治疗，通常进行3-5次治疗后效果较好。

06 注射疗法和体外冲击波疗法的比较

注射疗法和冲击波治疗在肱骨外上髁炎治疗上的优劣，一直是临床医生关注但又没有得出很好结论的问题。

2022年发表的一篇Meta分析综合了所有外上髁炎竞争疗法的直接和间接证据，纳入了40项随机对照试验来评估冲击波和五种不同的注射疗法，包括皮质类固醇、自体全血、富血小板血浆、肉毒杆菌毒素A和高渗葡萄糖增生疗法。

研究发现，高渗葡萄糖增生疗法、体外冲击波、富血小板血浆和肉毒杆菌毒素A注射在短期疼痛缓解方面均优于安慰剂；体外冲击波在中期疼痛缓解方面优于安慰剂。

高渗葡萄糖增生疗法被认为是最佳的短期和中期止痛疗法，而体外冲击波治疗后的短期和中期握力恢复效果最好。

同时研究结果指出，主流应用的皮质类固醇注射疗法，虽然在短期内缓解疼痛的效果更好，但在长期随访患者中的疼痛缓解和握力恢复情况比安慰剂组差。并且反复使用激素治疗更容易为患者带来一系列的不良反应。

总体而言，皮质类固醇注射不是治疗肱骨外上髁炎的治疗的金标准。在注射时采用局部镇痛药来代替皮质类固醇，可以产生类似的治疗效果，并且副作用更少。

所以，当患者对打针有一定抗拒，打针效果无法维持，以及想获得更持久的疗效，真的可以试试冲击波疗法！

参考文献

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