针对肩胛下旋疼痛的评估试验

肩膀是一个精妙的结构，它是全身活动度很高的关节之一，肩膀能够在超过一万六千个位置上移动，这在正常人中可以通过1度角来区分。

别看一万六千个位置这个数字十分惊人，但是其实受我们单调的日常活动的影响，导致了很多运动障碍综合征。

这些运动障碍多是由于筋膜、关节周围或关节组织刺激引起的局部疼痛。

由于关节间大量微小的创伤导致肩部的病变，最常见的上肢运动障碍分别为：

1、肩胛胸区运动障碍

• 肩胛下旋

• 肩胛骨凹陷综合征

• 肩胛外展综合征

• 翼状肩

2、盂肱区运动障碍

• 肱骨前滑脱综合征

• 肱骨上滑脱（外展）

• 肩内侧旋转障碍

• 肩肱关节活动障碍

肩胛下旋综合征

这是一种肩胛骨向上旋转不足而肩胛骨向下旋转、内收、外展或正常为主要特征的运动障碍。

肩胛下旋综合征会导致：

• 肩袖肌腱病变，撞击和撕裂

• 胸廓出口综合征和神经卡压

• 肱骨半脱位和肱骨不稳，

• 颈部疼痛（包括或不包括向上肢放射的疼痛）

• 肩胛提肌和斜方肌疼痛

• 胸锁关节疼痛。 

肩胛下旋综合征是怎么产生的

肩胛下旋转综合征顾名思义是肩胛下旋转出现障碍，那么首先来看看负责肩胛下旋的肌肉。

1、肩胛骨向下旋转：肩胛提肌，大菱形肌/小菱形肌，胸小肌。

身体是一个完全平衡的系统。如果我们观察到一个活动受限的结构，别忘了看看与之相拮抗的力量，这时候我们还要注意负责肩胛骨向上旋转的力。

2、肩胛骨向上旋转：上斜方肌，下斜方肌，前锯肌。

这两组肌肉负责了肩胛骨向上和向下的旋转，在每次运动中，有一个肌肉群在收缩，而另一个肌肉群在放松，如果造成向下旋转的肌肉功能障碍或缩短，这种情况也会影响肩胛骨的向上旋转，造成不平衡的肩胛骨节律。

如果这六块肌肉中的一块不正确地活动，肩胛骨的向上和向下旋转都不会正确执行，这时候就会产生运动受损，导致肩部最常见的病特征：肩部撞击症。

是肌腱炎还是肌肉神经病变？

导致这种综合征的最常见的临床表现：肩袖肌腱病变和撞击。

从肱骨头（下）到肩锁关节（上）之间的任何软组织结构损伤都可称为肩部撞击症。不同的软组织结构可在两个骨结构之间受到撞击例如：肩峰下囊、肩袖肌腱或肱二头肌长头肌腱等。

是由于肌腱病变形式出现的局部炎症导致了撞击？还是撞击导致了局部炎症？最具决定性的判定点在于肩关节周围的神经是否受到了刺激，这可能是导致肩部或颈部疼痛最主要的原因。

由于肌腱炎和肩部撞击症的治疗方式是截然不同的，后者是肩胛骨向上旋转不足导致肱骨撞击喙肩韧带产生的的更全面的反应，所以最初的评估就显得十分重要，可以有效鉴别导致疼痛的最初原因：是局部炎症、还是运动障碍综合征或是负责肩关节神经支配的周围神经慢性刺激。

肩关节评估

针对肩关节的评估可以根据下面四个步骤进行。

1、视诊

首先观察病人，注意患者的肢体语言，让患者展示它功能障碍的部位，并观察健侧进行对比。

例如下图，左肩关节外展无力和疼痛的病例中对肩关节损伤的视诊。嘱患者两个肩关节同时缓慢地进行外展。我们可以观察到，在受累侧，疼痛阻止了肩关节的正常主动外展，从而迫使他抬高上肩（白色箭头）。

2、检查肩关节神经功能

针对臂丛神经的轻度刺激还会反映出肩部区域的各种病理状况。

臂丛神经检查

1.)Wartenberg’s Test（WT）

如果前斜角肌（ASM）产生张力，进而压迫了臂丛神经，通过压迫斜角肌，WT将能提供100%准确的信息。

注意拇指必须平放在锁骨上方。逐渐向下施加压力，并使拇指向锁骨后旋转并向下推动。当在正确的部位施压时，可以触及斜角肌肌腱，并能感觉到手指下锁骨下动脉的搏动。

如果患者感到疼痛或者症状加重，例如，疼痛辐射到肩部，或感觉异常（即刺痛感）变得麻木等，则认为WT为阳性。

2.)Compression Test for Pectoralis Minor Muscle（CT）

如果胸小肌刺激臂丛神经，CT试验能提供100%准确的信息。

首先，患者手掌朝前（旋后）。随后如下图所示按压患者该处。

如果患者感觉到拇指下有急性疼痛感，或者肩部出现疼痛或任何其他不舒服的感觉，则认为CT试验是阳性的。

3、肩关节运动范围检查

1）雅各森试验(Yergason test)(YT)

YT可以检测肱二头肌长头肌腱炎的存在。

患者取站立位。屈肘90度，拇指朝向天花板。嘱患者用力屈肘并外展、外旋关节，检查者一手握住患肢腕部施加一定阻力，另一只手稳定肘部。

如果病人在前臂主动旋后时感到肩前疼痛，则认为YT试验为阳性。

2)速度试验（ST）

ST还检查了肱二头肌长头肌腱中是否存在炎症。

患者取站立位，前臂完全旋后（即手掌向前）。随后嘱患者慢慢抬高整个上肢，不要弯曲肘部。

随后，检查者对上臂施加一定的阻力，使患者只能以相当大的难度抬起手臂。

如果在主动手臂抬高对抗检查者的阻力期间，客户感到肩前二头肌区域疼痛，则认为ST试验阳性。

YT试验在肱二头肌长头肌腱炎方面比ST试验更敏感。

3)霍金斯试验（HT）

HT试验使我们能够判断冈上肌的肌腱炎。

患者应该被动地将手臂在肩关节内外展约90度，然后被动地将肘部弯曲至90度，随后肩关节被动内旋转（第3阶段）。要确保患者不要参与所有这些动作。

如果患者在内部旋转时感到剧烈疼痛，则认为HT试验为阳性。

4)Neer撞击征（NS）

NS使我们能够确定冈上肌或冈下肌的肌腱或肱二头肌的长头是否夹在肱骨头和肩锁关节之间。

患者取坐位。检查者在患者的后面和旁边。检查者将一只手放在病人的肩膀上，并通过向下推肩膀使其稳定下来。另一只手抓住病人的前臂，被动地旋前。检查者将整个上肢抬高到尽可能高的位置，同时用另一只手向下推肩，全程患者皆为被动运动，不需要患者的任何参与（检查者必须感觉到上肢的重量）。

如果病人感到肩关节疼痛，则视为阳性。但是，由于肱骨头和肩锁关节之间有三种结构（冈上肌、冈下肌和肱二头肌长头肌腱）受压，疼痛的定位有重要区别。因此，检查者可能会得到三种可能的结果：

A、病人在关节前感到疼痛。更可能是肱二头肌长头肌腱炎。

b、病人感到肩关节顶部在肩锁关节正下方疼痛。更可能是冈上肌炎或撕裂。

c、患者在肩锁关节后面感到轻微疼痛。更可能是冈下肌炎或撕裂

4、肌肉触诊

最后是肌肉触诊，分别检查肩胛提肌，大菱形肌/小菱形肌，胸小肌，上斜方肌，下斜方肌，前锯肌等相关肌肉，以发现局部痉挛、紧张或扳机点的位置。 

通过评估肩胛胸区运动障碍的复杂性质，我们能够评估和解决问题的原始原因，来恢复肩关节功能的平衡，并及时消除运动障碍综合征。