肝性脊髓病（Hepatic myelopathy，HM）｜疑难探究

肝性脊髓病（hepaticmyelopathy，HM）是多种肝脏疾病终末期一种罕见的神经系统并发症，特征性临床表现为双下肢慢性、进行性、对称性、痉挛性截瘫，一般不伴有感觉和括约肌的功能障碍，是在肝硬化的基础上引起代谢紊乱、中枢神经系统功能障碍而发生的脊髓病，通常认为与肝病患者自发和（或）手术继发形成的门体分流通道有关。病理改变为颈髓以下乃至脊髓全长、双侧对称性脊髓侧索脱髓鞘病变，并有神经轴索的变性和消失，神经纤维减少代之以神经胶质细胞填充。

HM最早由Leih和Cand于1949 年报道。国内最早由河北唐山工人医院内科神经病小组在1976 年首次报道。因HM在临床上并不常见，目前国内外尚缺乏成熟的HM动物模型，因此HM的病因、发病机制及病理变化尚待深入的研究。HM属于获得性肝脑变性（AHCD）的临床脊髓损害表现的一个类型。AHCD是一种少见的、多不可逆的神经系统损害综合征，由肝功能异常与门体静脉分流引起的慢性脑功能障碍。其临床症状有很多，患者可能表现出帕金森综合征、认知下降、共济失调、冷漠、嗜睡、脊髓病变、肌张力障碍及舞蹈症的迹象和症状。多数患者血清转氨酶及胆红素轻至中度升高，且与疾病严重程度不平行。AHCD的脑电图表现符合代谢性脑病改变，典型为弥漫性慢波，正常α节律消失，出现三相波节律。脑MRI常见豆状核、尾状核、中脑红核对称性T1WI高信号病灶，T2WI多正常。

目前对HM尚无特效的预防和治疗方法，HM晚期呈不可逆进展，预后大多不良。对该病的早期识别、早期诊断对提高患者生活质量、减轻经济负担具有重要意义。

病例分享（来源Neurology 93.3 (2019)）

57岁男性，酒精性肝硬化患者表现为发作性肝性脑病伴进行性步态障碍4年。查体显示双下肢无力伴痉挛状态。脑MRI T1像显示基底节区高信号，MRS显示Glx升高、Cho降低，NAA正常，脊髓磁共振正常，排除其他疾病后诊断为肝性脊髓病。

（A）T1加权显示苍白球内部高信号（肝性脑病引起的锰沉积）。（B）正常外观的顶叶白质MRS显示与肌醇（Ins，3.45ppm）和胆碱（Cho，3.2ppm）减少相关的谷氨酰胺/谷氨酸信号强度（Glx，2.15-2.45ppm）的增加。N-乙酰天冬氨酸（NAA）信号强度正常（2.0ppm）。上述改变通常在HE中观察到。

病因

HM多发于中年男性，基础肝病主要以病毒性肝病及酒精性肝病为主，多为肝硬化终末期，多伴有腹水、肝性脑病、上消化道出血等并发症。病毒性肝炎引起的神经系统并发症包括肝性脑病、肝性脊髓病、周围神经病、脑膜脑炎和癫痫等。

临床表现

HM是肝脏疾病不常见的一种并发症，表现为双下肢进行性无力和痉挛状态。多数患者转氨酶、胆红素异常，白蛋白下降。肝性脑病发作时症状常加重。低蛋白血症(阳性预测值和阴性预测值分别为5.00％、100％)和血氨升高(阳性预测值和阴性预测值分别为16.67％、100％)对诊断HM有一定的敏感性和特异性。肌电图呈上运动神经元损害。国内回顾性总结8例酒精性肝硬化并发肝性脊髓病患者的临床资料发现8例患者均为男性，缓慢起病，有酒精性肝硬化病史，主要表现为痉挛性截瘫，肝功能异常，血氨均增高，头颅MRI、颈椎、胸椎、腰椎MRI未见明显异常。仅2例患者经治疗后症状稍好转。酒精性肝硬化并发肝性脊髓病的实验室检查多呈轻度异常，CT和MRI检查无器质性病变，早期营养神经治疗可能有效。

影像学特征

大多数病例脊髓MRI始终无异常，少数见脊髓内长条状T1WI低信号，T2WI高信号病灶。脑MRI可见豆状核、中脑黑质及脑桥对称性T1WI高信号病灶。国内有通过影像学研究7例HM患者中颅脑CT有轻度脑萎缩2例，脊髓MRI无异常信号4例。MRI扫描结果，7例颅脑对称性双侧苍白球、3例于中脑大脑脚及内囊前肢T1WI像不同程度的高信号，7例T2WI像和FLAIR无异常表现。可见HM时颅脑MRI苍白球特征性改变是T1WI高信号，脊髓MRI变化不明显，这一变化有助于HM的诊断。

慢性肝病患者的MRI

轴向T1加权MRI显示两侧苍白球对称性高信号，被认为与锰沉积有关

诊断标准

本病在临床上较少见，是一种排除性诊断，容易误诊或漏诊，目前尚缺乏统一的诊断标准，结合众多专家意见认为需要符合如下几点：

（１）有肝病史和临床表现，如：肝功能不全、黄疸、腹水；

（２）有门-体分流现象（手术或自然形成）；

（３）隐匿性起病，缓慢进展，出现如进行性痉挛性截瘫，双下肢肌力减退，肌张力增高，腱反射亢进、病理征阳性等上运动神经元损害的症状和体征，一般无明显肌萎缩，感觉及括约肌功能极少受累；

（４）存在反复发作或一过性的肝性脑病表现；

（５）血氨显著升高；

（６）脑电图、脑脊液正常，肌电图呈上运动神经元损伤，脊髓ＭＲＩ 正常或颈胸髓 Ｔ２ＷＩ 异常，排除其他原因所致的脊髓病变。

以（１）（３）（６）三项加上（２） （４） （５）三项中的一项为纳入标准。

鉴别诊断

（１）原发性肌萎缩侧索硬化  与本病区别主要为前者多伴有双上肢肌萎缩、肌束颤动，吞咽困难，舌肌萎缩及无力，上肢呈周围性瘫痪，下肢呈中枢性瘫痪，上下神经元混合受累的症状并存为特点，一般无明显诱因及慢性肝病史。 

（２）脊髓亚急性联合变性   与本病常区别在于，前者往往合并有巨幼细胞性贫血，早期伴有感觉障碍，可以累及括约肌，补充维生素Ｂ１２ 治疗后病情好转，患 者一般常有胃肠道疾病。 

（３）脊髓型多发性硬化   常有感觉及括约肌功能障碍，有复发缓解病史，脑脊液可出现寡克隆带，Ｔ２ＷＩ呈高信号，边缘欠清晰，Ｔ１ＷＩ为等或低信号，活动期可有斑片状强化，激素治疗有效。

（４） 血管畸形和脊髓占位性病变  脊髓碘油造影、血管造影、脊髓 ＣＴ、ＭＲＩ 检查可以明确诊断。 

（５）遗传性痉挛性截瘫   有明显家族史，儿童期发病，家族基因检测示Ｘ 连锁隐形遗传。 

（６）急性脊髓炎   为各种感染后引起自身免疫反应所致的急性横 贯性脊髓炎性病变，多累及颈及上胸段脊髓或全部，ＭＲＩ 显示病 变部位脊髓增粗，Ｔ２ＷＩ 呈多发片状或较弥散的高信号，增强扫描示脊髓病灶有轻度斑片状强化，激素治疗有效。

治疗与预后

HM是一种罕见的肝病并发症，其特征为持续数年的进行性痉挛和下肢无力。治疗原则是保护肝脏、降血氨和促进脊髓功能恢复。因发病机制复杂，多因素参与，需采取综合措施。治疗上以保肝、降血氨、营养神经等治疗为主。目前对HM尚无特效的预防和治疗方法，HM晚期呈不可逆进展，预后大多不良。对该病的早期识别、早期诊断对提高患者生活质量、减轻经济负担具有重要意义。在HE发作期间症状通常恶化，针对HE的治疗和肝移植可以部分改善步态。

参考文献

1. 邵娜;杨宇;马芮;等.肝性脊髓病的研究进展，中风与神经疾病杂志2017 , 34(11)：1054-1056.

2. Ciarlariello, Vinícius Boaratti et al "Teaching Video NeuroImages: Hepatic myelopathy." Neurology 93.3 (2019): e320-e321.

3. 董亚茹，张琳，由凤秋，等.酒精性肝硬化并发肝性脊髓病的临床分析.临床肝胆病杂志，2017年第6期，1161-1164.

4.付学锋，万东君，张新宇，等.肝性脊髓病7例颅脑MRI表现及临床意义.局解手术学杂志，2013, 22(5)：518-519.