【协和医学杂志】我国麻醉医师对缓和医疗及缓和镇静的认知现状：一项全国横断面调查

缓和医疗是通过早期发现、正确评估和治疗患者痛苦及其他生理、心理、灵性问题以提升患者生活质量的一种方法，其根本目的是减轻患者痛苦，而非延缓或加速死亡。当终末期患者因顽固性症状而出现无法忍受的痛苦时，可对其实施缓和镇静（palliative sedation）以减轻其痛苦，帮助患者有尊严地离世^[1-2]。

近年来缓和医疗在我国政府的推动下得以迅速发展，截至2019年底，全国设有安宁疗护专科的医疗机构达354个，相关配套工作也在逐步推进中，但相较于设立缓和医疗团队比例超过90%、可提供大规模缓和医疗服务的欧洲及北美洲国家^[3]而言，我国的缓和医疗建设仍任重而道远。

麻醉医师擅长症状管理的特点可令患者获益^[4]。例如，严重疾病患者的疼痛管理、终末期患者因顽固性症状出现不可忍受痛苦时的缓和镇静治疗等。由于缓和镇静涉及镇痛/镇静药品的使用，麻醉医师对缓和医疗的理解和实践能力将直接影响缓和镇静的合理实施。缓和镇静给药遵循相称性原则，以滴定给药的方式实现使用最低剂量药物缓解患者痛苦的目的。

遵循完善评估及规范管理的缓和镇静并不会缩短患者的生存期^[5-6]，由于接受缓和镇静的患者为预期生存期较短的终末期患者，故而缓和镇静实施时间通常较短；但不规范的镇静药物使用及监护管理则存在影响患者生存期的潜在风险^[7]。目前我国尚缺乏麻醉医师对缓和医疗了解现状的调查研究，故本研究旨在探究麻醉医师对缓和医疗、缓和镇静的了解和相关临床现状，并分析麻醉医师在缓和镇静中的药物使用情况以及院级缓和医疗支持情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以具有阿片类药品处方权的我国麻醉医师为调查对象。截至2019年我国麻醉医师数量约9.3万人^[8]，由于既往缺乏相关研究报道，因此以“我国了解缓和医疗的麻醉医师占比为50%”进行估算，规定容许误差为3%，置信度1-α=0.95，并考虑无应答率20%，经计算简单随机抽样所需最低样本量为1319人，考虑到本研究采用便利抽样法，故适当增加样本量，拟纳入最低样本量2500人。

该调查的整体研究方案已通过北京大学生物医学伦理委员会批准（审批号：IRB00001052-20055）。

1.2 调查方法

本研究中的问卷是一项多中心调查——“我国阿片类药物临床使用特征调查与评价”问卷中的一部分（安宁疗护部分）。考虑到抽样的可行性，本调查采用便利抽样法，通过中华医学会麻醉学分会招募医务人员。学会首先将问卷发放给各全国委员，全国委员发放给本省医疗机构的麻醉科主任，各医疗机构麻醉科主任再发放给本院麻醉科医师。2021年10—12月期间发放电子问卷，调查对象通过手机微信线上作答的方法匿名填写问卷，问卷设置了自动识别手机IP功能，同一手机用户只能填写一次。

1.3 调查内容

安宁疗护调查问卷内容由具有多年临床经验的缓和医疗专科医师、麻醉科医师以及方法学专家共同设计，共包括12个条目。问卷主要内容包括社会人口学信息（所在科室、性别、工作年限、学历、医疗机构等级等），面对和处理生命终末期患者的感受，对缓和医疗的熟悉情况，既往缓和镇静的经验及药物使用情况，医院是否设立安宁缓和医疗组或相应部门/组织。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0(IBM Corp, USA) 软件进行数据整理与分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数（百分数）表示，组间比较采用Pearson卡方检验或Fisher确切概率法。关于麻醉医师是否熟悉缓和医疗的分析采用Logistic回归模型，将性别、年龄、学历、职称、工作年限、所在科室、地区及医院是否设立安宁缓和医疗组或相应部门/组织、有无终末期患者接触经验纳入模型。双侧检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 社会人口学特征

本研究共回收全国1210家医院的2908份问卷。其中数据不全问卷364份，排除疼痛专科医师问卷5份、其他专科医师问卷3份，最终共计2536份问卷纳入分析，有效问卷率为87.2%。2536份问卷填写对象来自中国大陆的29个省级行政单位（图1），其中，表示熟悉缓和医疗的麻醉医师仅占22.6%（572/2536），熟悉缓和医疗组和不熟悉缓和医疗组的社会人口学特征详见表1。

图1 2536份问卷地区分布情况

表1 2536名麻醉医师社会人口学特征

多因素Logistic回归分析显示，男性、参与疼痛临床诊疗、医院设立安宁缓和医疗组或相应部门/组织及有终末期患者接触经验的麻醉医师更熟悉缓和医疗（P均＜0.05)，见表2。

表2 麻醉医师是否熟悉缓和医疗的多因素回归分析

2.2 关于是否有接触重症/终末期患者的经历

共926名（36.5%，926/2536）麻醉医师有接触重症/终末期患者的经历，其中麻醉疼痛科医师的接触比例显著高于手术麻醉科医师（52.6% 比35.2%，P＜0.001）。医院设立安宁缓和医疗组或相应部门/组织的医师接触比例更高，而与终末期患者的接触经历与学历、职称、年龄及工作年限均无显著相关性。

在有接触重症/终末期患者经历的麻醉医师中，36.3%（336/926）熟悉缓和医疗理念，41.7%（386/926）在面对患者时感到无力，41.1%（381/926）和40.4%（374/926）分别感到无助和纠结，仅6.4%（59/926）表示“信心十足”（图2）。相较于不熟悉缓和医疗的医师，了解缓和医疗的医师更多地在重症/终末期患者医疗处理中表现出信心十足（9.8% 比 4.4%，P=0.001），即便如此，了解缓和医疗的医师在处理生命终末期患者时表现出信心十足的比例仍不足10%。不熟悉缓和医疗的麻醉医师比熟悉缓和医疗的医师在面对终末期患者时更易感到无力（45.9% 比 34.2%，P=0.001），而在其他感受方面两组差异无统计学意义（图2）。

图2 麻醉医师面对重症/终末期患者的感受比较

28份问卷主观描述了面对重症/终末期患者时的感受。其中20份问卷集中表达了希望尽力帮助患者减轻痛苦；接受生命终结是自然规律，希望患者平静接受；希望能给患者关怀和安慰。1份问卷提及了团队照护的理念；1份问卷提及了给癌痛患者服务是一种幸福的职业成就感；3份问卷提及了医疗政策受限。

2.3 关于是否曾对重症/终末期痛苦患者实施缓和镇静

734名（28.9%，734/2536）医师曾对重症/终末期痛苦患者实施缓和镇静。关于采用的缓和镇静药物：59.1%（434/734）的麻醉医师使用过阿片类药物，50.8%（373/734）使用过苯二氮类药物，50.8%（373/734）使用过右美托咪定，17.0%（125/734）使用过静脉麻醉药（丙泊酚、苯巴比妥）；其中，20.6%（151/734）仅使用过阿片类药物。

2.4 关于医院是否设立安宁缓和医疗组或相应部门/组织

2536名麻醉医师中，2061人（81.3%）来自公立综合医院，346人（13.6%）来自公立专科医院，129人（5.1%）来自私立医院；1743人（68.7%）来自三级医院，762人（30.1%）来自二级医院，31人（30.2%）来自一级及以下医院；2510人（99.0%）来自城市，26人（1.0%）来自乡镇，其中，三级医院医师回答“医院设立有安宁缓和医疗组或相应部门/组织”的医师占比最高，差异具有统计学意义（P＜0.001）（表3）。

表3 医院是否设立安宁缓和医疗组或相应部门/组织的因素分析［n（%）］

3 讨论

通过问卷调查，本研究发现我国麻醉医师对于缓和医疗及缓和镇静的了解普遍不足，男性麻醉医师以及有重症/终末期患者接触经历、参与疼痛临床诊疗、医院设立安宁缓和医疗组或相应部门/组织的麻醉医师更熟悉缓和医疗（P均＜0.05）。超过40%的麻醉医师面对重症/终末期患者时会感到无力、无助且对临床决策存在困惑，而了解缓和医疗的麻醉医师面对重症/终末期患者时信心更足。

在734名有缓和镇静实施经历的麻醉医师中，20.6%曾仅使用阿片类药物作为镇静手段，提示我国麻醉医师对于缓和镇静药物的认识亦存在欠缺。在未来实践中应积极开展缓和医疗及缓和镇静教育培训，建立缓和医疗团队，推进麻醉医师对缓和医疗的学习了解、增强对患者镇痛、镇静、缓解其他躯体痛苦等症状管理能力。而对于兼顾疼痛诊疗的麻醉医师来说，在临床工作中可能有更多面对终末期重症患者的机会，其对安宁缓和医疗理念和实践的需求及迫切性可能更高。

3.1 我国麻醉医师是否熟悉缓和医疗的影响因素

本研究发现麻醉医师是否熟悉缓和医疗与年龄、年资及职称均无关，这与既往在急诊医师中的调查结果相一致^[9]。而另一项针对北京协和医院59名高年资内科医师的问卷调查结果显示，工作年限短的医师自评对安宁缓和医疗的认知程度较高^[10]，这一方面可能与邓宁-克鲁格效应（Dunning-Kruger effect）有关，即能力低的人（年资低）高估自己的水平（自我感知对缓和医疗认知充分），另一方面也可能与缓和医疗理念的推行在我国尚处于起步阶段，有机会接触缓和医疗专业知识的机会均等，故而未发现麻醉医师工作年限与缓和医疗认知相关。

本研究还发现参与疼痛临床诊疗、医院设立有安宁缓和医疗组或相应部门/组织的麻醉医生中熟悉缓和医疗的比例更高，可能与其在临床中有更多机会接触重症/终末期患者以及有更多了解缓和医疗的途径有关。

3.2 我国麻醉医师面对重症/终末期患者时的感受及需求

麻醉医师在面对终末期患者时最常感到无力（41.7%）、无助（41.1%）、临床决策时存在纠结（40.4%），极少数医师感到信心十足（6.4%），这与在急诊^[9]、内科^[10]医师中的感受较为一致。28.0%的麻醉医师担心患者死亡会引起纠纷，这种感受对改善终末期患者的生命质量、提供更全面的诊疗服务不利，同时对医师自身身心健康也将产生不良影响。

本研究发现，熟悉缓和医疗的麻醉医师面对重症/终末期患者时信心十足的比例显著提高（9.8%比4.4%），提示缓和医疗知识和技能可改善临床医师在面临重症/终末期患者时的主观感受，增强诊疗自信，其原因可能为缓和医疗传递的全人关怀理念和沟通技能可促使医师注重建立良好的医患交流与沟通，同时将改善终末期患者的生命品质作为自己的工作目标。既往研究亦发现，接触过缓和医疗的医学生在与患者及家属沟通病情，了解患者疾病痛苦时更为自信^[11]。

28份问卷通过主观描述的方法表达了医师希望尽力帮助患者减轻痛苦、给患者关怀和安慰的想法，而其中22名受访者所在医院并未设立安宁缓和医疗组或相应部门／组织，这提示部分麻醉医师虽自身具备缓和医疗理念但可能在临床中缺乏支持。医院成立缓和医疗组或医疗中心，将帮助临床医师更好地学习和开展缓和医疗服务，提高终末期患者的生命质量。

3.3 我国麻醉医师缓和镇静经验及存在的问题

缓和镇静是缓解终末期患者因为顽固性症状而导致无法忍受的痛苦的最后手段。美国国立癌症综合网（NCCN）^[1]、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）^[2]发布的缓和医疗指南均提出，当接受安宁缓和医疗的患者出现顽固性症状时，可实施缓和镇静缓解患者痛苦。

本研究中，734名（28.9%）医师曾对重症/终末期痛苦患者实施过缓和镇静，而在有终末期患者接触经验的926名医师中，46.0%（426/926）曾实施过缓和镇静，但相较于欧洲国家（高达70%~90%的缓和医疗有麻醉医师参与^[12-13]），我国麻醉医师对于缓和医疗的参与度仍相对较低。

本次调查中，麻醉医师在缓和镇静中最常使用的药物是阿片类药物（59.1%），其次为苯二氮类药物（50.8%）、右美托咪定（50.8%）和静脉麻醉药（17.0%）。除严格把关适应证外，镇静过程中还需遵循用药原则，滴定能够缓解痛苦的最低剂量。

咪达唑仑是院内缓和镇静最常用的药物^[14]，劳拉西泮、氯丙嗪、苯巴比妥、丙泊酚均是ESMO和欧洲缓和医疗协会（EAPC)推荐使用的缓和镇静药物。虽然以上指南均未推荐右美托咪定作为缓和镇静药物，但近年来其在缓和镇静中广泛应用。

日本学者对心衰患者缓和医疗的全国调查显示，将右美托咪定作为缓和镇静首选药物的中心占比高于将咪达唑仑作为首选药物的中心占比（33%比29%）^[15]。静脉麻醉药在缓和镇静中主要用于持续深度镇静，ESMO^[1]缓和镇静指南推荐丙泊酚作为极度耐受苯二氮类药物患者的缓和镇静药物。

阿片类药物不属于镇静类药物，但常与镇静催眠药合并用于缓和镇静。本次调查中，20.6%（151/734）的麻醉医师仅使用阿片类药物进行镇静，反映临床上存在将阿片类药物不良反应作为药物选择依据的现象。规范合理用药是实施镇静的前提，过量使用阿片类药物可能导致一系列不良反应，且不一定能诱导镇静，临床在使用阿片类药物控制症状时，反而应积极预防其造成的镇静。荷兰缓和镇静国家指南已声明：反对将阿片类药物作为缓和镇静药物^[16]。熟悉和了解以上知识，才能保证缓和镇静在临床中的安全使用。

本研究局限性：（1）便利抽样方法导致各地区的有效问卷数量差异较大，抽样结果的代表性可能存在缺陷。（2）个别调查问题的设置不够严谨，如“医院是否设立安宁缓和医疗组或相应部门/组织”，未明确定义安宁缓和医疗部门/组织，被调查者可能存在理解偏差，以医院为单位得出的调查结果才更为可靠。（3）本研究未调查麻醉医师是否曾接受过安宁缓和医疗相关培训，难以明确其对缓和医疗了解有限的原因是否直接与教育培训不足有关。

4 小结

本研究提示我国麻醉医师对缓和医疗及缓和镇静的了解尚不足。在面对终末期患者时，麻醉医师常表现出无力、无助及纠结，而熟悉缓和医疗的医师在临床处理中更有信心。发展缓和医疗团队、开展缓和医疗及缓和镇静教育培训，推进麻醉医师缓和医疗能力的提升或将有助于改善终末期患者的诊疗质量。

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