盘点：NEJM 8月第一期原始研究汇总

【1】转移性肾细胞癌患者单独使用舒尼替尼或肾切除术后使用舒尼替尼效果分析

DOI: 10.1056/NEJMoa1803675

在随机试验和大型回顾性研究的支持下，20年来细胞减灭性肾切除术已成为转移性肾细胞癌的标准治疗方法。然而，靶向治疗的疗效已经开始对该标准治疗方案造成挑战。近日，研究人员评估了肾切除术对接受靶向治疗的转移性肾细胞癌患者的作用。以1：1的比例随机分配了确诊为转移性透明细胞肾细胞癌的患者，肾切除术接受舒尼替尼（标准治疗）或接受单独接受舒尼替尼治疗。共有450名患者入组，中位随访时间为50.9个月，研究人员观察到了326例死亡患者。单独使用舒尼替尼组的结果与肾切除术-舒尼替尼组相比，总体生存期并无劣势。单独接受舒尼替尼治疗组中位总生存期为18.4个月，而肾切除-舒尼替尼组为13.9个月。研究人员没有观察到受试者响应率或无进展存活期的显著差异。每组的不良事件均如预期。由此可见，转移性肾细胞癌患者单独使用舒尼替尼治疗并非劣于接受肾切除术后再采用舒尼替尼治疗。

【2】基于和肽素的尿崩症诊断方法

DOI: 10.1056/NEJMoa1803760

间接水剥夺试验是目前诊断尿崩症的参考标准。近日，新的一项研究比较了间接水剥夺试验与直接检测血浆中和肽素的效果，血浆和肽素是精氨酸加压素的前体衍生物。研究招募了156名低渗性多尿症患者，进行水剥夺和高渗盐水输注检查。在后一种检查中，当输注高渗盐水后血浆钠水平增加超过150mmol/L时，测量受试者血浆中和肽素。最后纳入分析141名患者，间接水剥夺检查确定了108名患者，而高渗盐水输注检查确定了136名患者的正确诊断。间接水剥夺检查正确区分了105例部分中枢性尿崩症患者中的77例的原发性多饮患者，高渗盐水输注检查区分了104例患者中的99例。在水剥夺检查期间发生了一次严重的不良事件。由此可见，对低渗多尿患者进行高渗盐水刺激的血浆和肽素直接测量比水剥夺检查具有更高的诊断准确性。

【3】成人治疗潜伏性结核选择4个月利福平还是9个月异烟肼

DOI: 10.1056/NEJMoa1714283

9个月的异烟肼治疗方案可以预防潜伏性结核感染患者发展为活动性结核病。然而，该方案具有较差的依从性和毒性。近日，一项在9个国家进行的开放式试验，研究人员随机分配了患有潜伏性结核感染的成年人，接受了4个月的利福平治疗或9个月的异烟肼治疗，以便在随机化后28个月内预防确诊的活动性肺结核。研究人员评估了非劣效性和潜在优势。在利福平组的3443名患者中，确诊的活动性结核病为4例，在7732人次每年的随访中有4人被临床诊断为活动性结核病，而在异烟肼组的3416例患者进行7652人次每年的随访中有5人被临床诊断为活动性结核病。确认的活动性结核发生率差异小于0.01例每100人每年，确诊或临床诊断的结核病发生率差异少于0.01例每100人每年。确诊病例和确诊或临床诊断为结核病的发生率差异的95％置信区间的上限小于预计的累计发病率0.75%的非劣效性差异; 利福平方案并不优于异烟肼方案。治疗完成率的差异为15.1%。所有发生在146天内的3至5级不良事件的发生率差异为-1.1%，对于肝毒性事件为-1.2%。由此可见，在预防活动性结核病方面，利福平治疗4个月的方案并不逊于异烟肼治疗9个月的方案，并且其具有更高的治疗完成率和更好的安全性。

【4】儿童服用利福平与异烟肼的安全性及副作用比较

DOI: 10.1056/NEJMoa1714284

在儿童中对结核分枝杆菌潜伏感染的治疗很重要，因为儿童易患危及生命的结核病。目前的标准治疗-服用异烟肼9个月-具有较差的依从性以及存在毒性效应，这严重阻碍了药物的有效性。在成人中，采用4个月的利福平治疗方案已被证明比9个月的异烟肼治疗方案更安全和依从性更高。近日，一项多中心、开放标签试验中，研究人员随机分配了844名患有潜伏性结核分枝杆菌感染的儿童（<18岁）接受了4个月的利福平或9个月的异烟肼治疗。在接受随机分组的儿童中，829人符合纳入改良意向治疗分析的标准。利福平组422名受试者中有360名儿童（85.3％）完成了治疗，而异烟肼组407名中有311名儿童（76.4％）完成了治疗。不良事件发生率之间没有显著的组间差异，联合组中少于5％的儿童发生被认为可能与试验药物相关的1级或2级不良事件。在542人次每年的随访期间，异烟肼组的2名儿童中诊断出活动性结核，其中包括1例异烟肼耐药病例，而利福平组562人次每年的随访期间未发生活动性结核病。 由此可见，在18岁以下的儿童中，使用4个月利福平的治疗具有相似的安全性和疗效，但比异烟肼治疗9个月的依从性更好。