恶心呕吐，如何正确诊疗？

恶心、呕吐是临床常见症状。恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐或仅有呕吐而无恶心。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔排出体外的现象。

一、病情判断

恶心与呕吐二者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。按发病机制可归纳为三类：反射性呕吐、中枢性呕吐、前庭障碍性呕吐，见表1。

表1　呕吐常见病因与分类

恶心、呕吐可能会引起水电解质紊乱，当患者有急性呕吐症状时，应首先评估患者脱水程度，生命体征是否稳定。

二、详细问诊

引起恶心、呕吐的病因错综复杂，因此，患者的病史采集十分重要。在问诊中需要注意确定患者就诊的主要原因、倾听患者对疾病的看法、关注患者的担心和期望，适时反馈。具体要点包括以下几个方面：

1.起病情况

发病时间、病程、诱因（如体位、进食、药物、精神因素、咽部刺激等）。

2.病情特点

呕吐发生的时间（晨间、夜间）、发作频率、持续时间、呕吐与饮食的关系、呕吐特点（是否喷射状）、呕吐物的量、呕吐物性质和气味（酸腐味、粪臭味、胆汁、咖啡色等）、缓解与加重因素。

3.伴随症状

有无腹胀、腹痛；有无腹泻；有无发热、寒战、黄疸；有无食欲减退、疲乏无力；有无头痛、眩晕等。

4.诊疗经过

详细询问患病以来的诊治经过，包括已做检查、所用药物、剂量、疗效，有助于病情的诊断。

5.既往病史、家族史

有无高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等病史。有无胃肠道相关疾病史。有无传染病接触史。有无肿瘤史、腹部手术史、放疗、化疗病史。有无晕车晕船史，女性患者的月经史。患者的用药史，尤其是抗生素、抗肿瘤药、吗啡等。有无化学毒物接触史。有无疫区接触史。有无肿瘤家族史。

6.生活方式及社会心理因素

详细询问患者的饮食结构和运动习惯，是否嗜好辛辣、生冷、高脂饮食；是否运动不足。是否有吸烟、酗酒史。了解患者对呕吐的看法，以及心情是否焦虑。了解家庭成员关系是否和睦，家庭支持度如何，社会人际关系是否和谐。

三、鉴别诊断

常见疾病的特点：

1.急性胃肠炎

急性胃肠炎所引起的呕吐常伴有发热、腹痛、腹泻等。体格检查可见腹部有轻压痛，结合发病前有不洁饮食可诊断。

2.急性胰腺炎

多在饱餐、饮酒后发作，伴中上腹持续性剧痛、发热等。体格检查常见中上腹压痛，血清淀粉酶明显增高可诊断。

3.急性胆囊炎

典型发作是在饱食、进食油腻食物后右上腹阵发性疼痛，可向右肩胛部和背部放射，可伴有发热、恶心呕吐。体格检查Murphy征阳性，超声检查可诊断。

4.幽门梗阻

明显的上腹痛，餐后加重，呕吐后腹痛可略缓解，呕吐物量大，可为宿食，体格检查可见胃蠕动波及震水声。

5.肠梗阻

高位梗阻的呕吐出现较早，呕吐频繁，吐出物主要为胃及十二指肠内容物，低位小肠梗阻呕吐出现较晚，初为胃内容物，后期为粪质肠内容物。肠梗阻时常伴有腹痛、腹胀，完全性肠梗阻停止排气排便。机械性肠梗阻体格检查常可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进，有气过水声。腹部X线检查可见气胀肠袢和气液平面，结合X线检查可做出诊断。

6.糖尿病酮症酸中毒

有糖尿病史，发生前常有感染、饮食等诱因，常伴多饮多尿加重、食欲缺乏、腹痛等，严重者可伴神志改变。血糖、尿酮体等检查可明确诊断。

7.偏头痛

发作前常有情绪激动、失眠、饮酒等诱因，阵发性单侧头痛，呕吐常呈喷射状，呕吐物为胃内容物，呕吐后头痛可减轻，可伴视觉改变等症状。

8.颅内压增高

脑炎、脑膜炎和颅内肿瘤均可引起颅内压增高，呕吐常呈喷射状，无饮食无关，呕吐物为胃内容物，常伴有剧烈头痛和不同程度的意识障碍。脑卒中常出现剧烈的头痛、意识障碍、偏瘫等。

9.妊娠呕吐

恶心呕吐常发生于妊娠的早期。呕吐多见于早晨空腹时，常因睡眠紊乱、疲劳、情绪激动等情况而诱发。

10.精神性呕吐

精神性呕吐常见于年轻女性，有较明显的精神心理障碍。呕吐发作和精神紧张、忧虑或精神受刺激密切相关。呕吐常发生于进食开始或进食结束时，无恶心，呕吐不费力，呕吐物不多，常为食物或黏液，吐毕又可进食，患者可自我控制或诱发呕吐。

11.梅尼埃病

最突出的临床表现为发作性旋转性眩晕，伴恶心呕吐、耳鸣、耳聋、眼球震颤等。呕吐常于眩晕后发生，呕吐后眩晕无明显减轻。恶心、呕吐诊断流程见图1。

图1 恶心、呕吐诊断流程图

呕吐的病因错综复杂，考虑诊断时应全面考虑，避免漏诊。

四、初步处理

（一）首诊处理

1.详细询问病史，寻找引起恶心、呕吐的可能诱因和病因。

2.恶心、呕吐患者体格检查应全面仔细，包括生命体征、全身检查、腹部检查、神经系统检查。应注意神志、营养状态、有无脱水、循环衰竭表现。腹部检查应注意有无胃型、蠕动波、振水音等幽门梗阻表现；有无肠鸣音亢进、肠型等急性肠梗阻表现；有无腹肌紧张、压痛、反跳痛等急腹症表现。此外，还应注意有无腹部肿块、疝等。神经系统检查有无病理反射及腹膜刺激征等。还应注意有无眼球震颤、眼底有无视盘水肿、测量眼压等。

3.常规进行血常规、尿常规、粪便常规及隐血试验、呕吐物化验、电解质、肾功能、肝功能、血糖等检查，育龄妇女应验孕，必要时转诊行胃镜及黏膜活检。

（二）后续处理

1.针对病因治疗

在未明确病因前不应盲目应用镇吐药物，明确病因后积极针对病因治疗。

2.对症治疗

纠正呕吐引起的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。

3.调整生活方式

避免刺激性的食物，如生冷、辛辣、油腻、高脂饮食等。饮食规律，避免过度饮食。注意环境和个人饮食卫生。避免过量饮酒，生活规律，避免过度劳累。注意保暖，避免受凉。

4.精神心理治疗

可给予精神性呕吐患者心理指导，帮助患者调整情绪，减轻焦虑。

（三）常用药物

常用止吐药物：

1.5-HT3受体拮抗剂

通过与消化道黏膜的5-HT3受体相结合而发挥止吐作用。应用于化疗引起的呕吐，包括昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼等。严格控制药物的剂量及间隔时间。

2.多巴胺受体拮抗剂

甲氧氯普胺可用于多种情况引起的呕吐，但长期反复或大剂量使用，可能引起锥体外系反应。

3.吩噻嗪类

氯丙嗪抗呕吐作用强大，但对晕动病的呕吐无效，可引起过度镇静。

4.抗组胺药和抗胆碱药

苯海拉明、东莨菪碱等，此类药物止吐作用较弱，可用于预防晕动病引起的呕吐。

5.糖皮质激素

地塞米松可以和其他药物联合治疗化疗引起的呕吐。

（四）转诊时机

1.生命体征不稳定。

2.呕吐物为咖啡色物，考虑上消化道出血。

3.脱水症状严重或有酮症酸中毒。

4.有颅内压上升的征象。

5.症状持续1个月，对治疗反应不理想。

6.怀疑肿瘤或其他器质性病变需进一步明确诊断者。

参考资料：

全科常见未分化疾病诊疗手册 (第2版) 人民卫生出版社.