Curr Opin Anaesthesiol：急性脓毒症性凝血病
2017-11-07 子木 重症医学
脓毒症，被定义为存在感染和宿主炎症，是一种全球范围内死亡率呈增加趋势的致死性的临床综合征。严重的病例，其凝血系统广泛地被激活，伴随多种凝血因子消耗，从而导致播散性血管内凝血（DIC）。DIC出现预示着死亡率更高。对炎症和弥漫性血栓的机制的认识，有助于在治疗方面取得进步。急性脓毒症性凝血病是一个动态的过程，既花费时间，又特别消耗财力。与传统的检验相比，全血凝血方面的检验可为临床提供更多有用的信息。在
综述的目的 脓毒症，被定义为存在感染和宿主炎症，是一种全球范围内死亡率呈增加趋势的致死性的临床综合征。严重的病例，其凝血系统广泛地被激活，伴随多种凝血因子消耗，从而导致播散性血管内凝血（DIC）。DIC出现预示着死亡率更高。对炎症和弥漫性血栓的机制的认识，有助于在治疗方面取得进步。急性脓毒症性凝血病是一个动态的过程，既花费时间，又特别消耗财力。与传统的检验相比，全血凝血方面的检验可为临床提供更多有用的信息。在脓毒症中，调节血栓的天然抗凝剂是下调的。当全身炎症和高凝状态存在时，患者可能从凝血系统的调节中获得益处。找到合适时机进行抗凝治疗，可能会最终使多器官功能不全的发生率降低。
近期的研究成果 脓毒症性凝血病的发病机制，由致凝机制上调，且同时天然的抗凝机制下调共同参与而引起。侵袭性微生物导致的炎症，是一种自然的宿主防御过程，这种过程在治疗过程中不能被清除。如果预防多器官功能不全的策略想获得成功，需要在DIC高危患者分层识别方面下功夫，同时需要恢复炎症和凝血之间的平衡。
总结 对于脓毒症患者，预防DIC是预防多器官功能不全避免死亡的关键治疗靶点。治疗中应用血栓弹力图、DIC的特异性指标、以及复合评分系统来对患者进行危险分层，是一个具有研究前景的领域。
关键点
- 炎症和凝血紊乱不可分割地联系在一起，两者互为激活对方的正反馈因子
- 凝血异常在脓毒症患者中几乎普遍存在，且在多器官功能不全可能发挥关键的作用
- 脓毒症性凝血病可能是由针对单一媒介存在多条途径紊乱而造成的，这样就是为什么许多单一治疗策略并不能够改善预后的原因
- 针对急性脓毒症性凝血病，理想化的治疗应是恢复炎症和凝血间的平衡，且不伴有不良的宿主反应。
- 治疗策略应该是及时的、且应针对即将发生DIC的高危患者。
前言
脓毒症是一个动态的过程，常常是由感染引起的威胁生命的全身宿主反应。几个世纪以来，医生们一直在寻找控制该疾病的各种办法。1841年，奥地利内科医生Ignaz Semmelweiss观察发现，“学生们和医生们近期解剖污染的手掌和手指，会把处理尸体的药物传递给正在分娩的母体的生殖器官。通过这一敏锐的观察，他在自己所在的产科病房开展合适的手卫生策略，至此因脓毒症而死亡的胎儿得发生率从16%下降到3%。
今天，脓毒症仍然是全球范围内首位的死亡原因，其发生率在（75-300）/10万。在美国，脓毒症的经济负担是惊人的。每年脓毒症患者花费接近240亿美元，且该数字呈增加趋势。
单一的脓毒症病死率为25%，但是当合并多器官功能不全，其病死率成倍增加。
目前，人们把更多注意力集中在对脓毒症炎症宿主反应方面。事实上，脓毒症患者表现出一些炎性生物标志物，往往在器官功能衰竭之前出现，这些标志物和器官衰竭之间呈一种因果关系。宿主对感染的炎症反应，可能最终被认为是机体抵御微生物入侵的一种保护机制。然而，当这种反应过分夸大时，炎症可导致多器官功能不全（MODS）。炎症和凝血紊乱密不可分地联系在一起，两者互为激活对方的正反馈因子。凝血异常在脓毒症患者中几乎普遍存在，可能在MODS中发挥了关键作用。急性脓毒症性凝血病（CAS）从显性血栓栓塞性病变到微血管纤维蛋白沉积，变化多端。在严重的病例，爆发性DIC表现为既有血栓形成，又有弥漫性出血。
急性脓毒症性凝血病，可能是针对单一媒介存在着多种途径的紊乱引起的，这就是为什么许多单一治疗并不能改善预后的原因。本文将讨论急性脓毒症性凝血病的发病机制，以及它是如何与MODS发生关联的。本文还将重点关注检测凝血状态的工具，以及可能的治疗干预措施。
脓毒症凝血功能检测
急性脓毒症中，凝血功能障碍的检测是一项复杂且与时限性要求高的测量，由一系列的检测手段来提供最好的解释。传统的凝血实验室检查，如凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原均存在一些限制。首先，基于血浆的凝血试验清除了血小板，有助于血栓的形成。活化的血小板，通过提供凝血酶生成的表面，促使凝血因子聚集，传递至整个凝血系统，也有助于血栓形成。传统的凝血实验室检查不能反映体内凝血状况，不能提供定性或功能的数据。传统的凝血实验室的备选检测，如天然的抗凝剂、纤溶活性标志物、以及DIC分子标志物，对于特定疾病类型并未无特有的优势，在临床上并不实用。传统的凝血实验室检查通常面临与之类似的缺憾（见下述）。DIC传统的凝血实验室检查项目如下：
（1）血小板计数
（2）凝血酶原时间/部分凝血活酶时间/国际标准化比例（INR）
（3） 纤维蛋白原
（4） 纤溶标志物：D二聚体（纤维蛋白降解产物）
（5） 抗凝标记物：蛋白C（PC）以及抗凝血酶（AT）III
（6）纤溶活性：纤溶酶原和a2抗纤维蛋白溶酶
（7）抗纤溶活性：纤溶酶原激活剂抑制物（PAI-I）
（8） DIC标志物：血酶原活化片段F1+2，凝血因子9（FIX），以及因子10（FX）活化肽，以及
（9）复合评分系统
全血粘弹性实验
理论上，全血粘弹性检测应给临床医师提供体内凝血状态的大致概况。采用一系列的方式，脓毒症患者凝血功能的进展演化可以被识别，从而被用于指导治疗。理想情况下，对于正处于进展为MODS高危的脓毒症患者，这种监测手段能够提供预后价值。不幸的是，在脓毒症常规监测方面，支持应用血栓弹力测量法（TEM）的证据是低度到中度。此外，对于脓毒症，应用TEM指导合适治疗规范的研究还不多。还有，对血液高凝状态和低凝状态的定义尚未标准化，且在临床试验中，其应用内在有效性还是一个老问题。在脓毒症性凝血病相关的监测方面，各种研究结果千差万别。通常与传统的凝血实验室检查相比，在首个48h测量，血栓弹力测量法测量值在均正常范围内。值得注意的是，被认为低凝状态的患者（R值延长，a角减低，或者最大振幅（MA）减小）死亡率增加，DIC更常出现 。在一项包含30例严重脓毒患者、随访超过2天的研究中，有更高SOFA评分和APACHE II评分的患者，其最大凝块硬度（MA）降低，且血凝块形成时间（R值）延长。在预测进行性凝血病方面，血栓弹力测量法可充当一款有益的阴性预测工具。
有关血栓弹力测量法在预测急性脓毒症病死率的方面预测价值，有研究提示，早期的低凝状态是一项独立的预测因子，该测量方法能够预测一系列严重脓毒症患者的28天病死率。Adamzik将简化的急性生理评分II（SAPS II）和SOFA评分与旋转的血栓弹力测量法（ROTEM；译者注：德国人的习惯称谓）测定的数值做比较，发现这些评分系统之间存在良好的相关性。事实上，ROTEM测定数值中呈病理性变化的患者，其30天生存率仅为58.7%，而当这些测定数值均正常时，其生存率却为85.7%。在该研究98例患者中，以ROTEM预测生存率要优于SAPS II评分系统和SOFA评分系统。Ostrowski等人用血栓弹力图监测入住ICU的重症患者，结果发现，低凝状态占22%，正常占48%，高凝状态占30%。低凝状态的患者，往往发展到MODS和死亡。入院时正常，随后进展到低凝状态的患者，其死亡率为80%。在众多的研究中，一个重要的发现是，入院时高凝状态或正常凝血状态的患者，较少发展到MODS和死亡。这一发现提示，对于那些在进展到器官衰竭的高危患者，可考虑进行危险度分层。
对于脓毒症，血小板聚集法是另一种重要的粘弹性测量方法。该检验方法，采用多个血小板激动剂和缠绕线圈的电子阻抗方法，以确定全血样本的血小板功能。Brenner 等 对90例患者进行多次监测，其中30例严重脓毒症患者、30例外科术后患者、30例健康对照志愿者。与外科术后和健康志愿者相比，给予标准的激动剂后的脓毒症患者，其血小板聚集功能显著降低。血小板减少和血小板功能不全的结果已清楚地说明，在ICU住院的危重人群中，当血小板功能不全持续存在，死亡率会显着增加。
脓毒症性凝血病的复合筛查
从脓毒症诱发的凝血病中找出能预测正在进展为MODS的高危患者，联合参数的应用是当前该研究领域的热点。诊断方法，如国际血栓与止血协会（ISTH）的DIC评分，SAPS II，SOFA，及APACHE II，联合经典的、粘弹性测量可以提供最准确的预后价值[16]。2005年的研究，对凝血病使用了复合评分评价标准显示，严重脓毒症凝血障碍发生在首个24小时。,第1天出现恶化的凝血病，其28天死亡率更高。Koyama等人评估脓毒症中已证实的多个血浆标志物，如凝血酶-抗凝血酶（TAT）复合物、蛋白C（PC）、及PAI-1，以便估计病死率和演变为显性DIC的可能性。当这些血浆标志物被组合评估时，对于特定的患者，出现显性DIC曲线下面积的可达0.95。
脓毒症中血栓形成的发病机制
严重脓毒症患者死后尸检显示，常常弥漫性出血伴有微血管血栓形成以及终末器官损害。动物研究表明，利用内毒素血症制造的动物模型显示，脓毒症引起血管纤维蛋白沉积，导致器官功能衰竭。阻断或逆转这些动物的凝血病，证明可逆转器官功能障碍。最后，临床研究结果显示，DIC患者的死亡率增加，表明预防DIC是一个重要的治疗目标。
促凝剂的上调
在脓毒症患者，宿主对入侵微生物的炎症反应迅速启动，呈促凝血的状态。在肿瘤坏死因子和内毒素注入人类诱导的脓毒症模型中，在数小时可侦测到凝血酶的产生。此外，在脂多糖（LPS）输注的兔模型中，15分钟内可观察到内皮细胞损伤，使得重要的抗凝血机制受损。
这种促凝状态产生的关键是，是组织因子释放和炎症细胞因子释放之间的相互作用。组织因子的表达似乎成为急性脓毒症性凝血病的始动因子。于细胞的表面，组织因子负责结合并激活VII因子，从而形成酶-辅助因子复合体，导致Xa因子的产量扩增。组织因子不仅在早期脓毒症患者中增加，而且组织因子途径在动物模型中受损，从而阻止凝血异常的发生。组织因子主要来源的争论还持续存在，因为许多类型的细胞都能表达。内皮细胞和单核巨噬细胞（如单核细胞和巨噬细胞）能够表达组织因子，正如肺、肾脏以及脑星形胶质细胞能够表达一样。在小鼠中单核细胞微粒表达组织因子，也显示激活了凝血系统。致炎细胞因子如肿瘤坏死因子（TNF）、IL-1和IL-6，在组织因子表达后被上调，这些致炎因子在抑制天然抗凝剂和引起内皮损伤方面起了主要作用。
接下来，继发于炎症，血小板活化因子（PAF）直接被释放。血小板活化在多个方面导致血栓形成加速。首先，血小板P选择素表达，引起单核细胞组织因子表达增加，血小板粘附至白细胞与内皮细胞增强。一旦粘附到白细胞和内皮细胞，血小板就充当了凝血酶产生和其它凝血因子的细胞信号传递的一个表面。
抗凝削弱
在严重脓毒症中，三种内源性抗凝剂明显削弱，这有助于早期炎症阶段的高凝状态形成（图1）。
组织因子途径抑制物（TFPI）是一种早期凝血途径的调节剂，它受组织因子和FVIIa相互作用而被活化。TFPI（以前称为外源性途径抑制剂）在两个环节方面防止凝血过程的启动。首先，TFPI结合并抑制FXa。第二，TFPI-FXa复合物结合并抑制组织因子-FVIIa，从而阻止早期凝血瀑布扩大的过程。在脓毒症，TFPI既被消耗，又处于降解状态，从而导致促凝血状态。TFPI很快被消耗，因为它在血浆浓度相对小，约1-2.5nM。血管内皮细胞表达的TFPI也由纤溶酶强有力地降解，而纤溶酶在脓毒症早期是上调的。该结果在注入大肠杆菌的狒狒模型上被证实，当TFPI活性下降时，恰逢组织纤溶酶原激活剂活性最大。
活化的蛋白C（APC）是一种强效的抗凝剂，也有致纤溶和抗炎的特性。因此，对于脓毒症，APC紊乱明显有助于早期的高凝状态形成。一旦凝血酶联结到凝血酶调节蛋白上，PC即被活化。内皮细胞的PC受体和辅因子蛋白S将其活化效应放大数倍。一旦被激活，PC起到蛋白水解酶的作用，裂解因子V和VII，而二者是凝血酶生成必不可少的成份。PC合成减弱，且中性粒细胞弹性蛋白酶完成降解与消耗，进一步降低其在血浆中的浓度。接下来，通过炎性细胞因子（如TNF-a，IL-1和IL-6）使得血栓调节蛋白表达的急剧减少。最后，在严重脓毒症中，内皮细胞的蛋白C受体（EPCR）下调，从而限制了PC的活化。有证据也表明，由于内皮细胞损伤，EPCR可能脱落，从而达不到增强PC的作用。在严重脓毒症，这种结果早至第2天可出现。
凝血酶被循环中肝素样物质成倍地激活，而丝氨酸蛋白酶--抗凝血酶（AT）是一种凝血酶的天然拮抗剂。凝血酶的形成，AT合成被下调，AT消耗显著增加。此外，促炎细胞因子使得膜结合状态的、肝素样氨基葡聚糖在内皮细胞表面减少，从而进一步限制了AT的生物活性。
纤溶的抵抗
在人类健康的志愿者中，输注内毒素可以模拟一个可预测的、快速变化的凝血系统。首先，在120分钟内，炎症标志物（如TNF和IL-6）生成增加，伴随着纤溶酶原激活物的同时增多，表明在150分钟内内皮细胞活化，该效应可被更大的、持续的纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）抵消，从而使血凝块更为持久。似乎活化的内皮细胞和血小板都可表达PAI。最后，因为血栓调节蛋白的含量降低，APC的减少也可能在降低纤溶方面起了作用。更少的APC的不足以抑制PAI，从而增强了血凝块的稳定性。
凝血酶诱导了凝血酶活化的纤溶抑制物（TAFI）的形成，而TAFI是一种蛋白激酶，能降低血凝块的渗透性，并增加血凝块硬度。在脓毒症中，组织因子介导凝血酶的产生，以及炎症会产生致密血凝块，都有对抗纤溶的作用。这个过程被认为既可由TAFI介导，又可由血小板多聚磷酸盐分泌物介导，而血小板多聚磷酸盐分泌物使得组织纤溶酶原激活剂效率降低。此外，中性粒细胞弹性蛋白酶的分泌使得纤溶蛋白酶降解，有助于血凝块的变得持久。这样一个致密聚合的血凝块，能防止细菌分泌的蛋白酶破坏血凝块的完整性，进而易于播散。在脑膜炎球菌感染的患者，TAFI水平明显升高，与疾病的严重程度相关，且病死率更高。
内皮受损
血管内皮是止血的重要调节因子，也是免疫细胞之间相互作用的位点。内皮细胞（EC）为致炎和抗炎机制提供媒介，调节纤溶，调节血管舒缩张力，并有免疫细胞信号转导的功能。因此，内皮细胞充当了宿主防御细菌入侵的重要屏障。内皮细胞的表面是一层带负电荷的多糖、糖蛋白，被称之为“糖萼”。完整的糖萼因其富含肝素硫酸盐，充当一种抗凝角色，使得循环中的血小板相互排斥。理想情况下，内皮细胞存在平衡其自身损伤后的致凝和抗凝机制，从而完成血管修复，对抗凝血酶的产生。然而，当局部损伤变成全身性损伤时，正如脓毒症，平衡的天平则移向促凝状态的一边。
继发于炎症，血管通透性增加是脓毒症的一个标志，从而有助于器官功能不全以及可能引起凝血功能紊乱。由于炎症和凝血是紧密联系在一起的，凝血异常可从血管内皮保护的治疗中获益。表1列出了内皮损伤的多种机制，这些机制导致了血管通透性增加。
在脓毒症，早期倾向致凝血状态形成，是促炎标志物介导的结果。这些促炎标志物，引起了膜结合蛋白（如血栓调节蛋白）表达降低。内皮细胞损伤也会导致内皮蛋白C受体的脱落和表达下降。这个PC途径的下调效应前面已经描述过。由脂多糖或者内毒素致使细胞内组蛋白释放，引起内皮细胞的凋亡。这就加重了炎症反应，诱导了血栓的形成。炎症综合征（如脓毒症）引起的血管内皮细胞的破坏，导致血小板快速粘附，从而导致微血管血栓形成。总之，内皮细胞层的破坏极大地促成了早期脓毒症性凝血病的发生。
弥慢性播散血管内凝血（DIC）
临床上，DIC是弥散性血栓形成和出血同时存在的一种临床过程。持续的血栓形成导致凝血因子消耗，最终引起低凝状态。严重感染的患者，50-70%存在相关的凝血功能异常，而大约35%患者符合DIC的标准。治疗DIC的标志仍然是根除疾病潜在的病因，当凝血紊乱出现时给予干预。然而，出现DIC必须尽快加以处理，因为一旦明确诊断，其相关的病死率是很高的。DIC的诊断标准已经出台，采用普通实验室联合临床标准。临床上，该标准被用于区分有弥漫性出血的显性DIC和非显性DIC，后者对抗凝治疗可能是有用的。
多器官功能不全的发病机制
因促炎症状态和高凝状态之间的多次相互作用，于是严重脓毒症相关的器官功能不全产生了。人们普遍接受的认识是，DIC是形成MODS的原因。另外，最近的研究让我们对MODS的其它介质有所了解，即这些介质是凋亡的和坏死的细胞释放的细胞内蛋白的结果。高迁移率族蛋白1（HMGB1）源自于死亡的细胞，释放到宿主循环引起全身炎症反应，使血栓播散。巨噬细胞、内皮细胞、单核细胞，都能够释放这种HMGB1蛋白。这些细胞因子活化的蛋白在脓毒症患者是持续升高的，小鼠模型中其升高与病死率高具有相关性。其它细胞内释放的蛋白（如中性粒细胞外的陷凹相关的组蛋白，NETs）对器官是有很大毒性的，可以诱导炎症，促进血栓形成。NETs由炎性细胞因子、血小板活化、富含组蛋白DNA纤维以及抗微生物蛋白激发而产生。组蛋白（H3和H4）通过多种机制诱导凝血酶的生成。首先，胞外组蛋白呈剂量依赖性地削弱血栓调节蛋白对蛋白C的激活，因此降低天然抗凝剂，即活化的蛋白C的抗凝作用，从而阻断了APC的抗炎的作用。其次，通过组蛋白介导的血小板活化和P-选择素的表达，凝血酶生成增加。P-选择素的表达，使血小板粘附于血管内皮细胞和白细胞增加。因此，HMGB-1和组蛋白释放入血液循环使炎症和血栓形成得以强化，促进细胞死亡和MODS发生。
血栓在脓毒症中是一项保护性机制
在脓毒症中，我们对于血栓形成和炎症的认识，来自于几十年的动物试验和人的研究。了解早期对脓毒症的误解的关键，在于了解早期的动物研究是如何实施的。常用的小鼠模型，静脉给药，内毒素或脂多糖，甚至活菌如大肠杆菌。LPS和内毒素注入的模型，一致倾向于高估宿主的炎症反应。因此，早期的仅单独以炎症介质做为脓毒症研究目标，临床上无疑都是不成功的。同样，普遍地抑制凝血系统，其结局是灾难性的，因为有证据显示，入住ICU的低凝状态、且有更高出血倾向的患者，其死亡率更高。这些策略，忽略了高凝状态使病灶局限化具有保护作用的机制。局限化是指，急性期致炎症反应相互作用，诱发凝血，试图来隔离细菌或隔离入侵的病原微生物。急性期蛋白（如纤维蛋白原和凝血因子V），在急性脓毒症中快速升高，使得高凝反应增强。同时，两个强大的天然抗凝剂，蛋白C和抗凝血酶均下调。在这种早期保护性机制中，蛋白C和抗凝血酶可被看作是不利于保护的急性期蛋白。今天，脓毒症的模型被视作既有致炎又有抗炎或者混合性的抗炎反应综合征（MARS）。
针对脓毒症介质的治疗
理想的针对急性脓毒症性凝血病的治疗应该是，使炎症和凝血的平衡恢复，而对感染所致的宿主反应无不良的影响。一些临床试验未能认识到炎症是一种重要的保护机制，或是对于脓毒症患者的不同阶段使用单一的治疗策略。针对TNFa、IL-1受体以及内毒素的抗体治疗，均未能证明降低死亡率。抗凝剂试验也未能显示有效，可能因为入选了不伴有DIC患者，不确定何时开始治疗，以及对出血的重要性估计不足的倾向。这体现了开发DIC特异性诊断标准的重要性，其标准采用复合评分系统，高级的DIC标志物，以及血栓弹力测量法。
组织因子途径抑制物（TFPI）
如前所述，TFPI在脓毒症迅速消耗。早些时候的研究，对TFPI替代治疗效果做了评价，结果表明，INR大于1.2的患者，死亡率没有改变，而不良出血事件却增加了。然而，该研究的亚组分析显示，在社区获得性肺炎（CAP）患者，也没有得出对生存率有益的趋势。2011年，Wunderink等人公布了一项大型安慰剂对照研究的结果：在CAP患者，应用重组TFPI治疗，仍然没有得到生存获益的结果，尽管重组TFPI治疗在改善凝血参数的生物活性方面，作用是明显的。
抗凝血酶（AT）
抗凝血酶以1：1的方式抑制凝血酶，在与内皮细胞表面上的受体相互作用后，最大限度地被激活。通过抑制凝血酶-因子X复合物（可刺激IL-1和IL-6），AT具有抗炎作用。最近，日本急性医学学会DIC委员会，评价了AT在一项前瞻性、随机对照研究的应用情况。合并DIC（应用DIC评分系统来诊断）的患者，以AT治疗超过3天，被认为恢复更快，且并没有增加出血性事件。在另一项非随机的大型研究中，Iba等人确定在AT活性基线值低且并有脓毒症的患者中，应用高剂量AT治疗（3000IU/d，AT 3000）能改善生存（AT 1500 65.2%对AT 3000 74.7%）。重要的是，这些研究应用了DIC的评分系统，对显性DIC进行了确认，而且把握了抗凝治疗合适的时机。
活化的蛋白C
多少年来已明确，在脓毒症中，蛋白C迅速下降，且PC水平越低其预后越差。2001年，前瞻性重组人活化蛋白C在严重脓毒症全球评估研究（PROWESS）报道，应用重组APC组死亡率令人兴奋的更低一些（印第安纳波利斯，美国）。然而，当前瞻性重组人活化蛋白C在严重脓毒症和脓毒症性休克的全球评估试验（PROWESS-SHOCK）报告，在28天或90天并没有发现在病死率方面获益，随后重组人活化蛋白C从市场上退出。从那之后，无数的临床研究，观察了这一人口亚群，期望重组活化蛋白C（rAPC）会产生有益的结果。Casserly等人对15 022例拯救脓毒症运动注册患者进行类似的评价，结果发现，以rAPC治疗组降低住院病死率[OR=0.76，P <0 0.001 ]。同时，与单器官衰竭的患者相比，多器官衰竭患者的医院病死率显着减少（OR 0.82对0.78）。2012年由Kalil完成的一项荟萃分析显示，患者疾病的严重程度越高，其病死率方面越获益，但其出血不良事件发生率要比PROWESS试验所报道的更高。这项研究的结果表明，选择合适的脓毒症人群，rAPC可能获益。
血栓调节蛋白
血栓调节蛋白（CD141）是一种内皮细胞跨膜糖蛋白，在止血过程中发挥调控功能。通过结合凝血酶，它可以防止纤维蛋白原转化为纤维蛋白，并防止凝血酶与血小板相互作用。凝血酶–血栓调节蛋白复合物激活PC，导致其活动活性增加100倍。重组血栓调节蛋白（rTM）在DIC和脓毒症以及在临床试验都有过研究。Hoppensteadt等人将rTM在DIC中应用研究显示，凝血酶标志物的产量（如TAT复合物、凝血酶原片段（F1.2））随rTM的治疗随后逐渐降低。在对234例由恶性肿瘤或感染引起DIC的患者，用可溶性血栓调节蛋白（ART-123）治疗。同肝素治疗组比较，血栓调节蛋白组DIC改善的比例为66.1%，而肝素组该比例为49.9%。该研究中，应用ART-123组的不良出血事件发生率显著低于肝素组。另一项86例感染诱发的DIC研究中，与非干预组相比，静脉应用rTM治疗的干预组死亡率更低，SOFA评分改善（37%对58%，P 0.038）。随后另一项750例脓毒症合并DIC患者的研究证实，应用ART-123改善28天病死率。对于这项充满前景的治疗来说，决定最佳的治疗时机将是重要的。
细胞凋亡
对于脓毒症小鼠模型的研究证实，用IL-7治疗，对于减少重要的CD4和CD8 T细胞的凋亡有益，而且还改善免疫功能。IL-7似乎有抗凋亡功能，特别是对于白细胞生存。靶向程序性细胞死亡可能在降低炎性组蛋白和HMGB1发挥着重要作用，而炎性组蛋白和HMGB1被释放到脓毒症患者的全身血管中。该免疫调节的研究，强化了凝血和炎症之间的密切联系。
结论
宿主对感染侵袭的防御是一个高度调控的过程，涉及炎症和抗炎的过程。在使侵袭局限化尝试的过程中，宿主产生止血的凝血酶屏障和致密的纤维蛋白网。病理上，这些纤维蛋白沉积可导致微血管血栓，导致终末器官缺血。建立一个可操作的、生物标记物可提示的脓毒症定义和DIC定义，是在构建新的试验性治疗的第一步。最后，我们必须在患者的分层和分期方面取得改进，以便确定干预的最佳时机。
原始出处：
Simmons J1, Pittet JF.The coagulopathy of acute sepsis.Curr Opin Anaesthesiol. 2016 Apr;28(2):227-36. doi: 10.1097/ACO.0000000000000163.
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