慢性心力衰竭用药时,先遵循这几个原则!

2021-08-04 rayms MedSci原创

注意了!

心力衰竭(heart failure)简称心衰,是由于多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变,使心室收缩 /或舒张功能发生障碍,从而引起的一组复杂临床综合征。主要临床表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺循环、体循环淤血及外周水肿)。常见病因为冠 心病、高血压、心脏瓣膜病、心肌病、心脏毒性药物、放射性心肌损伤、免疫及炎症介导的心肌损伤等。

一、药物治疗原则

慢性 HFrEF 治疗目标是改善临床症状和生命质量,预防或逆转心脏重构,减少再住院,降低死亡 HFpEF患者的治疗主要针对症状、血管基础疾病和合并症、心血管疾病危险因素,采取综合性治疗手段。临床研究未能证实血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI/ ARB)、β 受体阻滞剂能改善 HFpEF 患者的预后和降低病死率。建议对 HFpEF HFmrEF 患者进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查及评估,并给予相应的治疗,以改善症状及预后。

(一)利尿剂

对于有液体潴留的心衰患者,利尿剂是唯一能 充分控制和有效消除液体潴留的药物,是心衰标准治疗中必不可少的组成部分,但单用利尿剂治疗并 不能维持长期的临床稳定。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。

1 常用利尿剂的剂量及用法

(二)ACEI

ACEI是被证实的能降低心衰患者病死率的第 一类药物,也是循证医学证据积累最多的药物,是公认的治疗心衰的基石和首选药物。

2 ACEI类药物的剂量及用法

(三)ARB

基本与ACEI相同,推荐用于不能耐受ACEI患者。也可用于经利尿剂、ACEI β 受体阻滞剂 治疗后临床状况改善仍不满意,又不能耐受醛固酮 受体拮抗剂的有症状心衰患者。

3 ARB类药物的剂量及用法

 

(四)血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI

ARNIARB和脑啡肽酶抑制剂的作用,后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。ARNI的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠,可以改善症状、改善预后,降低心衰死亡率。

(五)β受体阻滞剂

由于长期持续性交感神经系统的过度激活和 刺激,慢性心衰患者的心肌 β1受体下调和功能受 损,β 受体阻滞剂治疗可恢复 β1受体的正常功能, 使之上调。临床试验已证实 HFrEF 患者长期应用 β 受体阻滞剂(如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡 维地洛)能改善症状和生命质量,降低死亡、住院、 猝死风险 β受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂 量或最大可耐受剂量。

4 β受体阻滞剂的剂量及用法

(六)醛固酮受体拮抗剂

长期应用 ACEI ARB 时,起初醛固酮降低, 随后即出现逃逸现象。加用醛固酮受体拮抗剂, 可抑制醛固酮的有害作用,对心衰患者有益。

(七)伊伐布雷定

适用于窦性心律的 HFrEF 患者。使用 ACEI/ ARB/ARNIβ受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂,且β 受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量时,心率仍然≥70/min,并持续有症状[纽约心脏病协会 NYHAⅡ~Ⅳ级],可加用伊伐布雷定。心率≥ 70/min,对β受体阻滞剂禁忌或不耐受者,也可使用伊伐布雷定。

(八)洋地黄类药物

洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜 Na+ / K+ ‑ATP 酶,使细胞内Na+ 水平升高,促进 Na+ ‑K+ 换,提高细胞内Ca+ 水平,发挥正性肌力作用。研究显示使用地高辛可改善心衰患者的症状和运动耐 量。荟萃分析显示心衰患者长期使用地高辛对死 亡率的影响是中性的,但降低住院风险。

参考文献

1,张宇辉, 黄峻. 慢性心力衰竭基层诊疗指南(2019年). 中华全科医师杂志, 2019; 18(10): 936-947.

2,中华医学会.慢性心力衰竭基层合理用药指南.中华全科医师杂志 2021 1 月第 20 卷第 1 Chin J Gen Pract, January 2021, Vol. 20, No. 1

作者:rayms

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