指南速递｜2022年欧洲肝病学会临床实践指南：肝性脑病管理
2022-10-09 消化界 临床肝胆病杂志
肝性脑病(HE)是由急、慢性严重肝功能障碍或门静脉-体循环分流所致的、以代谢紊乱为基础的神经精神系统异常综合征，
肝性脑病(HE)是由急、慢性严重肝功能障碍或门静脉-体循环分流所致的、以代谢紊乱为基础的神经精神系统异常综合征，主要临床表现为认知障碍、行为异常、意识障碍等，重则出现昏迷。HE的发生机制尚未完全阐明，肝衰竭所致肝脏解毒功能降低，以及门-体侧支循环形成或分流术后，来自肠道的氨等有害物质直接进入体循环并至脑组织是导致HE的主要原因。根据HE的严重程度，将HE分为隐性HE和显性HE。患者的病史、症状体征、血氨检测、神经心理学测试、颅脑影像学等可协助诊断HE，早期识别、及时治疗是改善HE预后的关键。为了促进HE诊疗的规范化，为HE诊断、治疗和临床管理提供最佳循证医学证据，由欧洲肝病学会组织相关领域专家制定的HE管理临床实践指南于2022年6月在Journal of Hepatology发表。为了让我国各级医疗机构相关专业人员及时了解这一指导性、实践性文件，现将本指南推荐意见简介如下。
本推荐意见由专家小组在审查和分析现有文献的基础上，按照欧洲肝病学会临床实践指南对相关证据进行评估、打分、审核、并作出推荐。证据等级评估参照牛津医学中心证据分级标准，将证据分为5个水平(level of evidence，LoE 1~5)，质量分为高、中、低3级，将推荐意见分为强推荐(Ⅰ)和弱推荐或开放式(Ⅱ)两种。
推荐意见1： HE分型包括A型(在急性肝衰竭基础上发生)、B型(由门体分流所致)和C型(在肝硬化基础上发生)。显性HE分为复发性HE和持续性HE，复发性HE是指显性HE在6个月内发作≥2次，而患者如果在两次发作之间未恢复至基线时的表现，则定性为持续性HE。精神改变的严重程度、任何确定的诱发因素以及门体分流的存在均应记录，因为这些因素影响诊断的准确性和治疗(LoE 5，Ⅰ)。
推荐意见2：当至少存在时间定向障碍时(即West Haven分级≥2)，应采用West Haven标准对HE进行分级。在无或轻度神经精神异常的患者中(即不符合West Haven分级≥2级HE的诊断标准)，应采用神经心理学/神经生理学或治疗测试诊断隐匿性HE。在West Haven分级为Ⅲ~Ⅳ级的HE患者中，应进一步应用Glasgow昏迷量表(LoE 5，Ⅰ)。
推荐意见3：根据谵妄的国际指南，“脑功能衰竭”的术语应替换为“急性脑病”。在慢加急性肝衰竭患者中，急性脑病不应该作为HE的同义词，因为虽然急性脑病可能由HE引起，但其发展可能有其他或共存的原因(LoE 4，Ⅰ)。
推荐意见4：对HE患者进行分类不应根据其基础肝病的病因(LoE 4，Ⅰ)。
推荐意见5：对于疑似HE的患者，应识别神经精神损害的其他原因，以提高对预后判断的准确性和治疗效果(LoE 4，Ⅰ)。
推荐意见6：隐匿性HE和非肝功能障碍引起轻度认知障碍的特征表现出明显的重叠(LoE 2)。
推荐意见7：对有谵妄/脑病和肝病的患者，应进行血氨检测，因为血氨水平正常会导致HE的诊断受到质疑(LoE 4，Ⅰ)。
推荐意见8：对有谵妄/脑病和肝病的患者，如果对诊断存疑或治疗无应答，应进行CT扫描或MRI脑成像(LoE 5，Ⅰ)。
推荐意见9： HE没有典型的影像学特点，结合颅脑影像学表现有助于HE诊断(LoE 4)。
推荐意见10：在无显性HE病史的肝硬化患者中，应通过经验/工具测试和当地规范进行隐匿性HE的筛查。作为迄今唯一可用的床旁测试，动物命名测试值得进一步研究和验证(LoE 4，Ⅰ)。
推荐意见11：隐匿性HE患者应进行不可吸收性双糖的治疗(LoE 3，Ⅰ)。
推荐意见12：对于肝衰竭和显性HE患者，白蛋白透析可改善HE，可考虑使用。然而，尚不确定其对HE预后的影响，需要进一步研究(LoE 2)。
推荐意见13：对于HE患者，应采取一切措施控制基础肝病的进展(LoE 4，Ⅰ)。
推荐意见14：对于HE患者，应该寻找并管理诱发因素(LoE 2，Ⅰ)。
推荐意见15： Ⅲ~Ⅳ级的显性HE患者存在误吸风险，应在重症监护室(ICU)进行治疗。没有单一的指标可以识别出哪些患者将从ICU住院中获益，转诊依赖于临床判断(LoE 4，Ⅰ)。
推荐意见16：复发性或持续性HE患者应考虑肝移植，首次出现显性HE应及时转诊至移植中心进行评估(LoE 5，Ⅰ)。
推荐意见17：推荐将乳果糖作为显性HE首次发作后的二级预防，用量宜达到每天2~3次排便(LoE 1，Ⅰ)。
推荐意见18：利福昔明作为乳果糖的辅助用药，推荐其作为HE首次发作后6个月内、再次发作≥1次显性HE的二级预防(LoE 2，Ⅰ)。
推荐意见19：对于存在胃肠道出血的患者，快速清除胃肠道中的血液(经鼻胃管给予乳果糖或甘露醇，或乳果糖灌肠)可预防HE(LoE 1，Ⅰ)。
推荐意见20：对于肝硬化患者和既往有显性HE发作的患者，可考虑在非紧急经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)前使用利福昔明预防HE。不可吸收性双糖单独使用还是联合使用，值得进一步研究(LoE 2，Ⅰ)。
推荐意见21：对于有显性HE病史、肝功能和营养状况改善，以及诱发因素得到控制的患者，根据个体情况可考虑停止抗HE治疗(LoE 5，Ⅱ)。
推荐意见22：对于HE患者，不推荐常规补锌(LoE 2，Ⅰ)。
推荐意见23：在HE患者中，对已证实或疑似维生素/微量营养素缺乏的患者应进行补充，因维生素/微量营养素缺乏可能导致代谢性脑病伴随于HE发生，但要与HE进行鉴别。(LoE 4，Ⅱ)。
推荐意见24：对于终末期肝病模型(MELD)评分＜11的稳定患者，在伴有复发性或持续性HE的肝硬化患者中(尽管进行了充分的医学治疗)可考虑阻断门体分流(LoE 4，Ⅱ)。
推荐意见25：对于复发性/持续性HE患者，可考虑用植物蛋白和乳制品蛋白代替动物蛋白，前提是总蛋白质摄入量未受影响，并且考虑了患者的耐受性(LoE 4，Ⅱ)。
推荐意见26：对于终末期肝病和对其他治疗无应答的复发性或持续性HE患者，应进行肝移植评估(LoE 4，Ⅰ)。
推荐意见27：对于肝性脊髓病患者，由于无其他治疗选择，应尽快考虑肝移植(LoE 4，Ⅰ)。
推荐意见28：对于肝硬化相关帕金森病的患者，多巴胺能的疗效应进行测定(LoE 2，Ⅰ)。
推荐意见29：对于复发性/持续性HE患者，常规不推荐粪便菌群移植作为一种治疗的选择，但其在大型随机-安慰剂对照试验中验证的临床结果是有保证的(LoE 2，Ⅱ)。
推荐意见30：对于隐匿性HE患者，应考虑进行抗HE治疗，以鉴别诊断和预防显性HE(LoE 5，Ⅰ)。
推荐意见31：对于显性HE的患者，应提供有关驾驶风险的信息，相关机构应对驾驶风险进行评估(LoE 5，Ⅰ)。
推荐意见32：对于计划进行非紧急TIPS的患者，其显性和隐性HE的现症和/或病史应进行全面地评估。单次HE发作并非绝对禁忌证，尤其是因出血所引起(LoE 5，Ⅰ)。
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