一分钟了解近期Lancet重量级研究（TOP10）
2017-03-14 MedSci MedSci原创
Lancet作为医学四大期刊之一，其刊登的研究自然很有重量，梅斯医学小编整理了近期大家普遍关注的一些亮点研究以及其他与医学息息相关的且十分重要的热点研究，与大家分享，希望可以从中学习一些知识。【1】Lancet：多西环素与泼尼松龙治疗大疱性类天疱疮哪个更优？ 近期，一项发表在权威杂志LANCET上研究评估了开始使用多西环素治疗的策略是否能够提供可接受的短期水泡控制作用，同时评估与口服
Lancet作为医学四大期刊之一，其刊登的研究自然很有重量，梅斯医学小编整理了近期大家普遍关注的一些亮点研究以及其他与医学息息相关的且十分重要的热点研究，与大家分享，希望可以从中学习一些知识。
近期，一项发表在权威杂志LANCET上研究评估了开始使用多西环素治疗的策略是否能够提供可接受的短期水泡控制作用，同时评估与口服皮质类固醇相比，能否提供长期安全优点的治疗。
此项研究为多中心，平行组随机对照试验，招募了成年大疱性类天疱疮患者（在两个或更多点出现三个或更多的水泡，且有线性基底膜IgG或C3）。参与者随机分配使用多西环素（200mg /天）或泼尼松龙（0.5mg / kg /天）治疗，并通过基线严重度（轻度、中度和重度水疱分别为3-9、10-30和> 30）分层。在第1-3周时允许使用局部皮质类固醇（每周<30g）。非劣效性主要有效性结果是6周时有三次或更少水疱的患者的比例。此项研究假设多西环素比皮质类固醇的效力低25％，37％的非劣效性可接受边际。主要安全性结果是第52周发生严重、危及生命或致命（3-5级）治疗相关不良事件的比例。分析使用回归模型，调整基线时的疾病严重性、年龄和Karnofsky评分。此项试验在ISRCTN登记，编号ISRCTN13704604。
此项研究结果显示：自2009年3月1日至2013年10月31日，来自英国54个和德国7个皮肤病中心的132例患者使用多西环素治疗，121例患者使用泼尼松龙治疗。平均年龄为77.7岁（SD 9.7）；253例患者中有173例（68％）为中度至重度基线疾病。对于那些开始使用多西环素的患者，112例患者中的83例（74％）在6周时出现3次或更少的水疱，而101例泼尼松龙患者中为92例（91％），调整后差异为18.6％（90％CI：11.1- 26.1）有利于泼尼松龙（上限为90％CI，26.1％，在预定义的37％边际内）。52周时出现严重、危及生命和致命的事件在开始使用多西环素的患者中为18％（21/121），对于使用泼尼松龙患者（mITT）为36％（41/113），调整后差异为19.0％（95％ CI：7.9-30.1），p = 0.001。
此项研究结果表明：使用多西环素起始治疗的患者对大疱性类天疱疮中的短期水泡控制不劣于使用口服泼尼松龙的标准治疗，并且在长期使用中更安全。
近期，一项发表在权威杂志Lancet上的研究旨在评估预防性输注血小板在成年登革热和血小板减少症患者中预防出血的功效和安全性。
此项研究在新加坡和马来西亚的五家医院进行，为开放标签，随机，优势试验。研究者们招募了21岁及以上的经实验室确诊为登革热（确诊或可能）和血小板减少（血小板≤20000/μL）且无持续性轻度出血或任何严重出血的患者。患者被随机分配（1：1）为支持性护理之外接受预防性血小板输注（输血组）或单独的支持性护理（对照组）。在输血组中，当患者血小板计数为20000/μL或更低时，每天给予4个单位血小板。支持治疗包括卧床休息，液体治疗，发烧和止痛药物。主要研究终点是研究第7天或出院（以较早者为准）的临床出血（不包括瘀点）状况。根据接受的实际治疗分析安全结果。此项研究注册ClinicalTrials.gov，编号NCT01030211。
此项研究结果显示：自2010年4月29日至2014年12月9日，共随机分配372名患者至输血组（n = 188）或对照组（n = 184）。意向性治疗分析包括输血组中的187名患者（一名患者撤出）和182名对照组（其中一名撤出，一名没有确诊或可能的登革热）。
输血组中的40名（21％）患者和对照组中的48名（26％）患者出现第7天或出院时的临床出血（风险差异-4.98％[95％CI -15.08-5.5 34]；相对危险度0.81 [95％CI 0.56〜1.17]; p = 0.16）。
输血组发生13例不良事件，对照组发生2例（5.81％[-4.42〜16.01]; 6.26 [1.43〜27.34]; p = 0.0064）。可能或可能与输血有关的不良事件包括三例荨麻疹，一例黄斑丘疹，一例瘙痒和一例胸痛，以及一例过敏反应，一例输血相关的急性肺损伤和一例液体超负荷导致严重的不良事件。没有报告死亡。
此项研究表明，在登革热和血小板减少的成年患者中，预防性输注血小板在预防出血方面并不优于支持性治疗，并且可能与不良事件发生相关。
慢性肾病（CKD）的定义和分类随着时间的推移一直在发展完善，目前国际上的指导方针对CKD的定义为：在不考虑潜在因素的条件下，表现为肾小球滤过率（GFR）每1.73 m2低于60 mL/min，或者存在肾损伤的标志物，又或者两种状态同时存在超过3个月的肾功能衰退。
在所有高、中等收入的国家和许多低收入的国家，糖尿病和高血压是导致CKD发生的主要原因。由于在不同国家存在不同的种族和群体等决定因素，CKD的发病率、流行性及发病进程可能受到表观遗传因素的影响。许多人没有症状或只有非特异性的症状，如：昏睡、瘙痒或缺乏食欲。诊断往往发生在检查结构改变之后（尿检和验血），又或者当症状变得严重后。通过对外源性标志物的检测（如：DTPA和iohexol）或者化学反应的评估，可获得的最好的肾功能指标是GFR。出现蛋白尿往往预示着CKD进程的风险增大和死亡。肾组织活检可以观察到病理改变，如：肾小球硬化、管状结构萎缩和间质纤维化，以此能得到CKD的确诊。
CKD的并发症包括：红细胞生成素减少而导致的贫血；红细胞寿命降低和缺铁；维他命D、钙和磷酸盐障碍造成的骨矿化疾病。CKD患者发生过早死亡的概率可能是病程发展到晚期肾病的5-10倍。尽管癌症的发病率和死亡率也在不断增高，但当肾功能日趋衰退，这种死亡风险呈指数增加，最终导致死亡的原因主要归咎于心血管疾病。
CKD患者有关健康的生活质量远远低于普通人群，并随着GFR的衰退而下降。靶向干预治疗某一特殊症状，又或提高患者对生活方式的改变和对疾病的认识，会对CKD患者的生活有积极的改善。然而，对于能够获得疾病治疗机会的不平等性不同程度的影响着贫困群体。
另外，许多国家从提供健康服务到疾病早期干预，而不仅仅是对CKD患者提供治疗的这一理念也在持续不断的发展。
近期，一项发表在权威杂志LANCET上的研究对美国和加拿大28个地点新诊断为克罗恩病的儿科患者进行了前瞻性队列研究。分析评估了他们的基因型、抗微生物血清学、回肠基因表达、回肠直肠和粪便微生物群。在独立组中推导并验证了疾病并发症的竞争风险模型。倾向评分匹配测试了抗肿瘤坏死因子α（TNFα）治疗在诊断后90天内对并发症风险的影响。
此项研究结果显示：在2008年11月1日至2012年6月30日期间，研究者们共招募了913例患者，其中78例（9％）患有克罗恩病并发症。验证的竞争风险模型包括年龄、种族、疾病位置和抗微生物血清学，并提供了66％的灵敏度（95％CI 51-82）和63％的特异性（55-71），阴性预测值为95％（94-97）。
与未接受早期抗TNFα治疗的患者相比，接受早期抗TNFα治疗的患者不太可能发生肠穿孔（风险比[HR] 0.30,95％CI 0.10-0.89; p = 0.0296），但不严重的并发症无显著差异（1.13 ，0.51-2.51; 0.76）。
瘤胃球菌属与肠狭窄并发症有关和韦永氏球菌属与肠穿透并发症有关。
控制细胞外基质产生的Ileal基因在诊断时上调，并且该基因与风险模型中的肠狭窄相关（HR 1.70,95％CI 1.12-2.57; p = 0.0120）。当包括该基因标签时，模型的特异性提高至71％。此项研究结果表明，诊断克罗恩病的儿科患者时进行风险分层是有用性，抗TNFα是治疗的选择方法。
近年，幽门螺杆菌感染的迅速下降以及有效抗分泌药物的广泛使用使得消化性溃疡已经不像二十年前那样普遍了。
然而，对消化性溃疡的管理却变得比以往更具挑战性。
这是因为在世界范围内，抗菌素耐药性的增加以及在老龄化人群中广泛使用复杂的抗血栓治疗药物。
此外，与幽门螺杆菌感染无关的消化性溃疡或者因使用非甾体抗炎药物导致的消化性溃疡，也增加了诊断和治疗的挑战性。
了解消化性溃疡致病机制的相关最新进展，掌握针对幽门螺杆菌感染的治疗指南，了解消炎镇痛药和抗血栓形成剂相关的消化性溃疡并发症的治疗方法十分重要。
目前，全世界估计有9500万人受到白内障的影响。
白内障仍然是中等收入和低收入国家致盲的主要原因。
随着外科手术技艺和技术的进步，白内障手术已经发展为小切口的微创手术，其具有快速的视觉恢复效果，良好的视觉结果，并且大多数患者的并发症极少。
随着眼内透镜先进技术的发展，白内障、散光及老花眼或两者的联合治疗已经成为可能。
小儿白内障的发病机制、外科问题和术后的临床过程与年龄相关白内障是不同的，其视觉结果与多因素相关，并且依赖于术后视觉恢复。
白内障手术的新发展将继续改善视觉、解剖和患者的结果。未来的工作应侧重于促进发展中国家白内障手术的可及性和质量。
近期，一项发表在权威杂志LANCET上的文章评估了sirukumab在3期研究中用于类风湿性关节炎的功效和安全性。
研究者们在来自20个国家（阿根廷，澳大利亚，奥地利，比利时，加拿大，法国，德国，意大利，日本，立陶宛，墨西哥，荷兰，波兰，葡萄牙，俄罗斯，韩国，西班牙，台湾，英国和美国）的183家医院和私人风湿病诊所进行了随机，双盲，安慰剂对照，平行组试验。合格的参与者是至少18岁的活动性类风湿性关节炎患者，具有68个接合关节中的四个或更多个，以及66个肿胀关节中的四个或更多个，入组人群对先前用至少一种抗TNF药物治疗是难治或不耐受的。
此项研究结果显示：自2012年7月25日至2016年1月12日，随机分配878例患者接受治疗：294例接受安慰剂，292例接受每4周50mg sirukumab和292例每2周100mg sirukumab。 878例患者中523例（60％）先前接受了两种或多种生物治疗，包括非TNF药物；878例患者中有166例（19％）在基线时未服用DMARD。在第16周达到ACR20应答的患者的比例为：每4周使用50mg sirukumab组为117/292例（40％），每2周使用100mg sirukumab组为132/292例（45％），安慰剂组为71/294例（24％）。与安慰剂相比，每4周50mg sirukumab的差异为0.16（95％CI 0.09-0.23），每2周100 mg sirukumab的差异为0.21（0.14-0.29）（p <0.0001）。
在24周安慰剂对照组中的不良事件发生率在组间相似。最常见的不良事件是注射部位红斑。在第52周，所有接受sirukumab治疗患者中，最常见的不良事件依旧是注射部位红斑。
此项研究得出结论：在活动性类风湿性关节炎患者中，对于抗TNF药物和其他生物治疗难治或不耐受的患者，与安慰剂相比，sirukumab的两种给药方案都具有良好的耐受性，并且可以显着改善疾病体征和症状。
既往研究显示，提高母乳喂养率可降低母亲及其子女多种疾病的发病率和死亡率，因此母乳喂养已成为婴幼儿喂养金标准。此外，母乳喂养儿童的日常认知能力较未曾接受母乳喂养者更佳。然而目前暂无提高母乳喂养率对母亲及其子女影响的相关数据研究。本文旨在探讨分析当前中国母乳喂养现状，评估母乳喂养的潜在作用。
2013年中国营养与健康监督部门开展了一项调查研究，并且建立一个中国母乳喂养率相关数据库。该研究主要调查对象为6岁及以下儿童，以世界卫生组织婴幼儿喂养指南评估母乳喂养实践率，选用Lives Saved Tool（版本5.441）计算提高母乳喂养率所预防的死亡人数。此项调查研究经中国疾病控制和预防中心伦理委员会及国家营养健康研究所批准，且在所有家长知情同意的情况下进行。
该项研究共纳入14 539 例2岁及以下儿童（0-730天），受试者分别来自中国30个省55个城市。统计结果显示，曾接受母乳喂养者约占79.6%，其中母乳喂养至6月龄者约占20.8%，喂养至1岁左右者约为11.5%，喂养至2岁左右者占6.9%。母乳喂养中位时间为8.63个月。Lives Saved Tool预测结果显示，若50%婴儿坚持母乳喂养至6个月，5岁以下儿童死亡人数将会减少19323例，死亡率约可降低5%。
该研究数据表明当前中国的母乳喂养率较低，若能提高母乳喂养率，则可大幅降低中国5岁及以下儿童死亡率。在此我们呼吁，为了母亲和孩子的健康，请尽量选择母乳喂养。
【9】LANCET：使用曲妥珠单抗治疗HER2阳性早期乳腺癌患者维持多久疗效最佳？
近期，一项发表在权威杂志LANCET上的文章报告了在HERA试验中患者经过中位随访11年后，观察比较了两种使用曲妥珠单抗治疗的持续时间的结果。
HERA（BIG 1-01）是一项关于5102名HER2阳性早期乳腺癌换着的国际多中心，开放标签，3期随机试验，患者均于2001年12月7日至2010年6月20日在39个国家的医院就诊。所有治疗（包括手术、化疗和放射治疗）完成后，将患者随机分配（1:1:1）为接受曲妥单抗1年（静脉一次予以8mg / kg，然后每3周一次6mg / kg）或2年（相同剂量方案）或观察组。主要终点是无病生存。使用Cox模型估计危险比（HR），并通过Kaplan-Meier方法估计存活曲线。曲妥珠单抗的2年和1年的比较基于366天的分析。本研究在ClinicalTrials.gov（NCT00045032）中注册。
此项研究结果显示：在HERA试验中，随机分配的5102名妇女中，3名患者没有提供书面知情同意书。研究者们跟踪了5099名患者的意向治疗人群（观察1697名，1年曲妥珠单抗治疗组1702名，2年曲妥珠单抗治疗组1700名）。在中位随访11年后（IQR 10.09-11.53），与观察者相比，1年的曲妥珠单抗治疗显着降低无病生存事件的风险（HR 0.76，95％CI 0.68 -0.86）和死亡（0.74，0.64-0.86）。与1年的治疗相比，2年的辅助曲妥珠单抗不能改善这种药物的无病生存结果（HR 1.02，95％CI 0.89-1.17）。
10年无病生存在观察组约为63％，1年曲妥珠单抗治疗组约为69％，2年曲妥珠单抗治疗组约为69％。 884（52％）名分配到观察组的患者选择性跨越接受曲妥珠单抗。
所有试验组患者的心脏毒性较低，主要发生在治疗期。在2年曲妥珠单抗治疗组中，继发性心脏终点的发生122例（7.3％），1年曲妥珠单抗治疗组为74例（4.4％），观察组为15例（0.9％）。
此项研究表明：与观察组相比，1年的曲妥珠单抗联合化疗后可以显著改善HER2阳性的早期乳腺癌患者的长期无病生存。而2年的曲妥珠单抗治疗并没有额外的益处。
近期，一项发表在权威杂志LANCET上的文章评估了创伤后应激障碍（PTSD），抑郁症，焦虑或酒精滥用的部署后筛查是否有效。
研究者们将筛查定义为以前无法识别的精神障碍的推定性鉴定，使用试验区分那些可能患有障碍的人和可能未患障碍的人，以使那些可能患有障碍的人能够适当地转诊，并评估了其有效性和后果。
研究者们在英国军队的皇家海军陆战队和陆军人员之间进行了此项集群随机对照试验。使用随机化分配队列，筛选组人群接受定制的求助建议；对照组人群接受一般心理的健康咨询。
研究结果显示：自2011年10月24日至2014年10月31日，共有10 190名人员的434个队列：筛选组274人（6350人）；对照组160人（3840人）。筛选组的6350人中5577人（88％）接受筛查，3996人（63％）完成随访；而对照组的3840人中有3149人（82％）接受对照问卷，2369人（62％）完成随访。
筛选组5577人中的1958人（35％）拒绝查看专门的建议，但PTSD（83％）或焦虑或抑郁（84％）的患者比非患者（64％）更有可能查看建议（p <0.0001）。随访期间，PTSD（调整优势比0.92,95％CI0.75-1.14），抑郁或焦虑（0.91，0.71-1.0），酒精滥用（0.88，0.73-1.06）或寻求支持精神障碍（0.92，0.78-1.08）组间差异无统计学意义。
此项研究表明：基于定制建议的精神障碍的部署后筛查在减少精神疾病的流行率方面没有效果，也没有增加寻求帮助。已经实施了精神障碍的部署后筛查方案的国家应考虑监测其方案的结果。
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