儿童 LMA® 喉罩拔除后呼吸不良事件：一项比较丙泊酚和七氟醚的随机试验

赵婉璐 翻译 安海燕 审校

背景：儿童喉罩（Laryngeal mask airway，LMA®）拔除可能与呼吸系统不良事件相关。这些不良事件的发生率可能受麻醉类型的影响。比较丙泊酚全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）及七氟烷吸入麻醉的研究有限。与七氟烷诱导和维持相比，丙泊酚是否与拔除喉罩时较低的呼吸事件发生率相关，此前数据相互矛盾。我们假设丙泊酚TIVA 在提供最佳条件和提高患儿在急诊期间的安全性方面优于七氟烷。

方法：在这项前瞻性、随机、双盲临床试验中，年龄在 6 个月至 7 岁的儿童被分为两组：TIVA 组和七氟烷组。两组患者均采用机械通气。在手术结束时，当患者的生理和神经系统恢复到能安全的进行自主通气时拔除喉罩。本研究的主要目的是比较两组间至少 1 次呼吸不良事件的发生情况、个别呼吸不良事件的发生率以及麻醉苏醒后气道高反应性评分。次要结果包括喉罩插入的难易程度、维持期的麻醉质量、血流动力学稳定性、喉罩拔除时间和躁动的发生率。

结果：与接受七氟烷吸入麻醉的患者相比，接受丙泊酚 TIVA 的儿童呼吸不良事件发病率显著降低 [10.8% % vs 36.2%；相对风险：0.29；95% CI（0.14 ~ 0.64）；P=0.001]，严重程度也更低（P=0.01）。除了接受七氟烷吸入麻醉的患者出现更频繁的躁动外，两组的次要结局的差异无统计学意义（P ＜ 0.001）。

结论：与七氟烷吸入麻醉相比，使用丙泊酚诱导和维持的健康儿童围术期发生呼吸道并发症风险更小，具有保护作用。

Anesth Analg 2023;136:25–33

专家述评

儿童 LMA® 喉罩拔除后呼吸不良事件：一项比较异丙酚和七氟醚的随机试验

喉罩（laryngeal mask airway，LMA）作为气道管理的一种非常好且常用的管理工具，在儿童某些手术全身麻醉中常常被选用。它有易操作、可减少喉刺激、降低喉痉挛、减少氧饱和度降低和严重呛咳等并发症发生的优点，但我们还需要关注 LMA 仍然可能带来呼吸系统不良事件发生，在临床常用的异丙酚或（和）七氟醚诱导、维持麻醉过程中，不同并发症发生及发生率还有各自的特点。且移除 LMA 后气道高反应性和其它气道事件的发生率取决于多因素，包括使用的麻醉药类型、麻醉深度、手术类型及术前有阳性呼吸道病史。因此，文献中报道的 LMA 面罩移除后呼吸系统不良事件的发生率并非一成不变。了解其优势及可能带来的问题，更加全面的“心中有数”将有利于更好确保手术麻醉患儿围术期安全。

既往研究比较了临床儿童手术麻醉中，异丙酚全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）和七氟醚吸入麻醉的特点。相较七氟醚吸入麻醉，异丙酚 TIVA 对儿童麻醉后出现躁动的保护作用，在不同研究中似乎有广泛共识；但研究数据有争议，焦点在与七氟醚吸入诱导和维持麻醉相比，异丙酚是否与 LMA 移除后较低的呼吸系统事件发生率有关。本临床研究关注了小儿短小手术中（不包括耳鼻喉科手术），比较异丙酚 TIVA 与七氟醚吸入麻醉结束后移除 LMA 呼吸系统不良事件的发生及发生率。本研究发现，相较异丙酚 TIVA 组七氟醚吸入组患儿呼吸系统不良事件发生率更高；异丙酚 TIVA 组咳嗽、喉痉挛、低氧饱和发生率明显较低，中、重度气道高反应性发生率评分显著降低，过多流涎发生率较低。所有气道事件都发生在手术室内，PACU 停留时间对除 PONV 和躁动外的所有研究结果均无影响；七氟醚吸入组有患儿出现 PONV 且躁动患儿明显增多。

七氟醚和异丙酚都是有效的支气管舒张剂，前者通过降低副交感神经张力起作用，而后者主要通过降低 5- 羟色胺受体活性和抑制 5'- 三磷酸腺苷（adenosine 5'-triphosphate，ATP）诱导的支气管平滑肌收缩起作用，且异丙酚在抑制咽喉部反射反应方面优于七氟醚。希望更多年轻麻醉医师，在夯实理论的基础上积累丰富的临床经验，尤其是学习他人的临床经验及研究总结，因为自己的经验仍然有限，而生命只有一次尤其是较为脆弱的患儿群体更要严密关注。严谨研究下的结果提示分享值得每位麻醉医护学习并指导在自己的临床实践中拿出更好的个体化的安全麻醉方案；更重要的是根据麻醉评估结果，主动预防不良事件发生，一旦不良事件发生时快速找到原因并第一时间拿出合理的处理预案。医疗高科技蓬勃发展时代，麻醉医生是也应该是一个优质的复合体，需要有大内科医生对患儿各重要脏器发育的了解，需要有大外科医生精巧的双手，需要有整体思考能力在救治高危患儿、挽救术中突发事件中临危不乱，成为重要的担纲者。而今，麻醉医生更是走出传统的中心手术室，推动和参与舒适化医疗服务开展（如 MRI 检查时患儿麻醉下实现优质配合），实现麻醉医生在哪里，安全和舒适就在哪里的理想。儿童不是 mini 成人，他们有发育中的诸多生理特点，需要我们在临床麻醉实践中特别关注，否则真正的儿童临床手术麻醉安全难以保障。不断学习，方能离优秀的麻醉医师更近一步。*

述评文献卷期： Anesth Analg 2023;136:25-33