妊娠期的生理变化对麻醉的影响

正常情况下，妊娠期各器官系统发生显著的生理改变以满足不断生长的子宫、胎儿和胎盘的代谢需要。这些改变对产妇麻醉管理有着很大影响，因此了解这些生理变化对产科麻醉医师至关重要。

1.分钟通气量增加及功能残气量减少

这些改变对麻醉管理有明显影响。全身麻醉时应调整通气以维持PaCO2在30mmHg水平。由于分钟通气量的增加和功能残气量的减少，使肺泡内吸入麻醉药浓度的上升速度增快，从而麻醉诱导的速度增快。因此孕妇吸入麻醉时，应控制在MAC正常值的60% ~ 85%的水平。

2.低氧血症

呼吸暂停时，孕妇出现低氧血症的速度比非妊娠妇女要快得多。原因在于，孕妇的功能残气量减少而氧耗增加。

3.主动脉、腔静脉受压使子宫左倾位(≥15°)或完全左侧卧位可以较好地改善子宫对动静脉的压迫。对于椎管内阻滞行分娩镇痛或剖宫产的足月孕妇，这点尤为需要。

4.上呼吸道变化

(1)上呼吸的黏膜脆性增加和血管增生对气道管理有重要意义。

①喉镜窥视时容易引起黏膜损伤，损伤后发生大量出血的风险增加。

②孕妇通常需要较小的气管导管，通常为6.0 - 6.5mm

③先兆子痫孕妇的血管增生和黏膜充血会更加严重。

(2)除非有绝对的需要，应避免经鼻气管插管或放置鼻胃管，因为可能会引起严重的鼻出血。

(3)妊娠期Mallampati气道分级增加，而分娩期和严重先兆子痫的孕妇更为严重。这些改受会加重产妇气管插管的难度。

5.气管内插管

(1)妊娠时行气管插管通常比较困难，气管插管前应先充分去氮给氧，使用100%氧气和压迫环状软骨快速诱导，避免胃内容物的反流误吸。

(2)定位对于成功插管至关重要。许多孕妇的乳房增大，并在仰卧位时向头侧滑动，可能干扰喉镜的放置。床向下倾斜，去除胸罩等衣物，使用短喉镜柄等方法通常是有用的。

6.肌肉松弛药的使用

(1)尽管血浆胆碱酯酶下降25%，使用正常剂量的虎珀胆碱能使插管更容易(1 ~ 1.5mg/kg )。

(2)孕妇对氨基甾体类肌松药（如罗库溴铵和维库溴铵等）敏感性增高，应使用标准或略微减少的剂量。

(3)孕妇对阿曲库铵的敏感性保持不变。

(4)如果剖宫产或子宫切除术中使用短效的非去极化神经肌肉阻滞药维持肌松状态，应使用外周神经刺激器指导用药。

7.出血时的输血策略

(1)妊娠期血容量增加，出现稀释性贫血，因此计算输血量时必须作相应的校正。如果剖宫产手术中存在进行性出血且血流动力学不稳定考虑输血时，可通过计算失血量的百分比来指导输血（即全身血容量15% ~ 20%，全身血容量用95ml/kg而非75ml/kg 来估计）。如果是双胎妊娠，则用105ml/kg来估计全身血容量。比如，一个80公斤单胎产妇的全身血容量为80乘以95，即7600ml。

(2)产妇具有高纤维蛋白原血症，所以建议在较低值时就输注冷沉淀或血浆（即血纤维蛋白原水平< 2000mg/L时，并持续失血）。

8.蛛网膜下隙及硬膜外腔的用药剂量

(1)孕妇腰麻时局麻药的需要量减少25%。硬膜外小剂量用药时，孕妇的需要量少于非妊娠妇女。

(2)与非妊娠妇女相比，孕妇腰麻的起效更快，维持时间更长。有研究表明，硬膜外大剂量用药时，则并非如此。

9.发病率和死亡率

大部分的发病率和死亡率发生在气道管理时，尤其是在全身麻醉苏醒期和麻醉后早期。死亡可以发生在硬膜外或腰麻起效初期，由于麻醉平面过高上升过快导致的呼吸抑制或严重的心血管抑制。

麻醉无小事，任何细节都值得百分之百的努力探究。