临床心得：莫将吸入激素当止咳药
2018-04-03 张亚明 健康报医生频道
读小学二年级，身体一向很健康，很少有感冒、咳嗽。这几天因受凉后出现发热、鼻塞、流涕、咳嗽。家长带小马去医院，被诊断为上呼吸道感染。经治疗体温正常，但咳嗽加重。去医院复诊，医生加用吸入用布地奈德混悬液1毫克雾化吸入。雾化吸入几秒钟后，小马突然出现剧烈咳嗽，并且面色苍白、口唇发绀，随即停止雾化吸入，给予氧气吸入后好转。
读小学二年级，身体一向很健康，很少有感冒、咳嗽。这几天因受凉后出现发热、鼻塞、流涕、咳嗽。家长带小马去医院，被诊断为上呼吸道感染。经治疗体温正常，但咳嗽加重。去医院复诊，医生加用吸入用布地奈德混悬液1毫克雾化吸入。雾化吸入几秒钟后，小马突然出现剧烈咳嗽，并且面色苍白、口唇发绀，随即停止雾化吸入，给予氧气吸入后好转。
布地奈德是一种吸入激素，即吸入性糖皮质激素。它具有体外试验局部抗炎作用强、全身不良反应少等优点，目前已成为支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等气道慢性炎症疾病长期治疗的首选药物。但临床上存在滥用现象。如把它短期用于急性呼吸道感染的治疗，甚至当作止咳药来使用。当患儿出现明显咳嗽或（和）喘息症状时，常规采用吸入激素雾化吸入来治疗，是不正确的。
感染后咳嗽不推荐用吸入激素
气道炎症有急性与慢性之分，吸入激素是目前治疗气道慢性炎症常用且有效的药物，但不是治疗气道急性炎症的有效药物。当鼻咽部至小支气管整个呼吸道黏膜受到刺激时，均可引起咳嗽， 呼吸道感染是引起咳嗽最常见的原因。
小儿咳嗽多由急性呼吸道感染引起，如上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎等，属于气道急性炎症，常见细菌、病毒等感染引起。给予恰当的抗感染治疗后，炎症多能消退，咳嗽得到缓解，并不需要吸入激素来治疗。如果感染得不到控制，咳嗽也不会缓解，吸入激素治疗也无效。
另外，随机双盲对照研究结果显示，吸入激素治疗感染后咳嗽无效。我国“咳嗽的诊断与治疗指南（2015）”在感染后咳嗽的治疗中，不推荐使用吸入激素。因此无论是感染引起的咳嗽还是感染后咳嗽，采用吸入激素治疗的疗效均不确切。
吸入激素不能较快缓解咳喘
吸入激素是一类起效慢的药物，用于支气管哮喘的治疗，通常需要长期、规范使用才能达到良好的控制作用。一般在用药1~2周后症状和肺功能有所改善，气道高反应性的改善可能需要数月，甚至更长的时间。
雾化吸入常用的吸入激素是吸入用布地奈德混悬液，其说明书中对患者的指导要求：“必须告诉病人布地奈德是一种预防治疗药物，必须常规使用，作为缓解急性哮喘发作时不应单独使用。”
药效学中说明：“在吸入布地奈德混悬液后，对哮喘症状控制情况的改善出现在开始治疗后2~8天内，但在随后的4~6周仍没有达到该药的最大治疗收益。”
临床管理中介绍：依赖口服皮质类固醇的病人转为使用布地奈德混悬液时，“应在病人的哮喘处于相对稳定的状态时开始布地奈德治疗。必须将高剂量布地奈德和原有剂量口服类固醇联合使用约2周，然后逐渐减少口服类固醇剂量（如每4天减少1mg泼尼松龙，或相当剂量的其他口服类固醇，但减少药量的速率应视临床反应而个体化）。”
注意事项中提及：“布地奈德不是支气管扩张剂，因而不应用于快速缓解急性支气管痉挛或其他哮喘急性发作。”
以上内容说明，吸入激素见效较慢,需要在用药2~8天才能见效（改善哮喘的咳喘等症状），随着吸入时间的延长，其疗效逐渐增强，约2周可达到口服激素的局部抗炎效果，最大治疗收益要在4~6周才能达到。因此，这样一种药物用来较快缓解咳嗽、喘息症状显然是不合适的。缓解喘息症状应选择雾化吸入速效β2-受体激动剂，而不是布地奈德。
咳喘越重 吸入激素疗效越差
吸入激素不同于β2-受体激动剂雾化吸入，后者无论咳嗽、喘息有多重，只要存在呼吸，都能或多或少地经过黏膜及肺吸收而发挥作用。吸入激素吸入后，药物必需沉积到病变部位与气道黏膜上皮细胞接触，才能发挥治疗作用。
许多因素会影响药物的沉积，比如，咳嗽会减少药物在肺内的沉积。呼吸频率快且吸气容积小的患儿，肺内沉积相对较少。呼吸系统特征可影响药物在呼吸道的输送，如患儿气道狭窄、分泌物较多或支气管痉挛等，导致气道阻力增加时，狭窄部位药物浓度会增加，阻塞部位远端的药物沉积则减少，从而使临床疗效下降。
雾化吸入虽然无需患儿吸气配合，但正常呼吸，间断配以深吸气，有利于药物在肺内沉积。咳嗽、喘息重时，无法进行正常呼吸及深吸气，会影响药物在肺内沉积。急性炎症可引起呼吸道黏膜充血水肿和分泌物增加，导致患儿气道狭窄，会使吸入的药物不仅在呼吸系统分布不均一，而且在分泌物表面大量沉积，与气道壁相隔绝，难以与气道黏膜上皮细胞接触，从而发挥局部抗炎作用。
咳嗽、喘息越重，吸入的吸入激素在肺内的沉积越少，因此其治疗效果越差。
适于气道慢性炎症疾病长期治疗
如前所述，吸入激素是一类起效慢的药物，需要连续、规律使用4~6周才能达到该药的最大治疗收益。
因此，适用于需要长期使用糖皮质激素的气道慢性炎症疾病的治疗，吸入用布地奈德混悬液说明书中的适应证只有支气管哮喘。
短期（7~10天）使用，难以达到有效控制气道炎症的作用，获益不大，反而会造成不必要的浪费，增加经济负担，甚至可能会增加呼吸道感染的发生率，引起咳嗽、支气管痉挛等不良反应。 （文/江苏省泰州市人民医院主任医师 张亚明）
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不错耶.学习了
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