拿走不谢！如何解救“糖尿病酮症酸中毒”
2018-05-10 王绵 张力辉 殷立新 内分泌系统疾病
59岁男性，主诉多尿、多饮2个月，恶心、呕吐2天，意识不清半天。入院诊断为2型糖尿病酮症酸中毒。2型糖尿病患者发生酮症的常见诱因有哪些？发病机制为何？糖尿病酮症酸中毒的临床表现和实验室检查有哪些？如何补液和应用胰岛素治疗？不同患者，尤其是老年和心功能不全患者补液过程中应注意哪些事项？
59岁男性，主诉多尿、多饮2个月，恶心、呕吐2天，意识不清半天。入院诊断为2型糖尿病酮症酸中毒。2型糖尿病患者发生酮症的常见诱因有哪些？发病机制为何？糖尿病酮症酸中毒的临床表现和实验室检查有哪些？如何补液和应用胰岛素治疗？不同患者，尤其是老年和心功能不全患者补液过程中应注意哪些事项？
病例介绍
主诉 多尿、多饮2个月，恶心、呕吐2天，意识不清半天。
现病史 患者缘于2个月前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，伴体重下降，约5kg，未予以重视。2天前因感冒出现肌肉酸痛，伴头晕、恶心、呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，按上感输液治疗（具体不详）。半天前出现意识不清、烦躁，就诊于当地医院，测随机血糖28 mmol／L，尿酮（3 ＋），给予补液消酮治疗无好转，为了进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神、饮食欠佳，睡眠欠佳，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻，述排黑便3次，约250ml，大、小便无失禁，无发热，无抽搐，无反酸、烧心、胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰。
家族史 无家族性遗传病及传染病史。
个人史 吸烟史15年，约20支／d，无饮酒史，无其他不良嗜好。
既往用药史 入院前曾给予药物治疗，具体药名及剂量不详。
过敏史 无药物及食物过敏史。
【体格检查】
一般状况 男性，59岁，身高173c m，体重70kg，发育正常，营养中等。意识模糊，查体欠合作。
生命体征 T 37﹒6℃，P 140次／分，R 25次／分，BP 160／95 mmHg。
皮肤 全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。
五官 头颅无畸形，眼窝塌陷，眼睑无水肿，球结膜轻度充血，睑结膜无充血或苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻检查无异常。口唇干燥。咽无充血，扁桃体无肿大。
颈部 颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软，气管居中，甲状腺不大。
胸部 胸廓对称，双侧呼吸动度一致，无皮下气肿，胸骨无压痛，触觉语颤均等，无增强或减弱，叩诊过清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，双肺呼吸音粗，右肺底可闻及湿啰音。
心脏 心前区无隆起，触无震颤，心界不大，心率140次／分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部 腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，全腹压痛，肝脾肋下未及，无异常包块。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。
四肢 脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，双足背动脉搏动可。
神经系统 生理反射存在，双巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。
辅助检查
1﹒入院随机血糖12.6mmol／L（当时正在静脉滴注氯化钠注射液250ml加胰岛素6U治疗），尿酮（3 ＋）。
2﹒血气分析p H7.28，PCO219﹒2mmHg，PO293﹒1mmHg。
3﹒血常规WBC 12﹒3 ×109／L，NE%83﹒6%，NEUT 10﹒3 ×109／L。
4﹒肝功能ALT 69U／L，GGT 59U／L。
5﹒糖化血红蛋白11.9%。
6﹒便常规＋潜血 黑色软稀便，潜血（＋）。
7﹒胸片（当地）示肺气肿，右下肺部感染。
8﹒心电图示左室高电压。
入院诊断
1﹒2型糖尿病 酮症酸中毒。
2﹒右下肺炎。
3﹒高血压3级，很高危。
诊疗经过 患者入院后给予内科Ⅰ级护理，初始医嘱如下：
持续低流量吸氧
盐酸贝那普利片10mg qd po
苯磺酸氨氯地平片5mg qd po
酒石酸美托洛尔片12.5mg bid po
10%氯化钾注射液5ml ＋生物合成人胰岛素注射液6U ＋0.9%氯化钠注射液250ml（当地转入时正在静脉滴注的药物）
20%甘露醇注射液125ml ivgtt即刻
注射用头孢呋辛2.25g＋0.9%氯化钠注射液250ml ivgtt bid
注射用泮托拉唑40mg ＋0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt bid
患者住院时血糖已降至13.9mmol／L以下，所以及时将氯化钠注射液更换为2 ∶1极化液（10%氯化钾注射液5ml ＋生物合成人胰岛素注射液6U ＋5%葡萄糖注射液250ml）静脉滴注。因为患者有感染的应激因素，对胰岛素不敏感，而且有多年的高血压病史，血压控制不理想，已经存在心脏的损伤，表现为左心室肥厚、左室高电压、心率增快，所以在补液过程中将液体速度控制在40滴／min，并适当增加了葡萄糖注射液中胰岛素的比例，同时动态监测血糖的变化，以避免由氯化钠注射液改为葡萄糖注射液后血糖反弹，再次快速上升，但也要预防因胰岛素比例过大造成的低血糖，还要预防因液体输注过快，增加心肌负荷，使已经损伤的心肌雪上加霜，诱发心力衰竭。
经过补液、小剂量胰岛素静脉注射及营养支持抗感染去除诱因治疗，第2天复查血气分析，患者的代谢性酸中毒纠正，酮体转阴，血糖波动在8～12mmol／L之间，恶心、呕吐减轻，所以停止了静脉胰岛素应用，减少了静脉补液量。为了减轻心脏负担，鼓励患者尽量消化道补液，进食，但患者食欲较差，考虑与酸中毒后酸性产物蓄积及低钾（K 2﹒91mmol／L）所致肠蠕动慢有关，给予10%氯化钾注射液及氯化钾缓释片补钾治疗，并加用了胃动力药多潘立酮片。
患者意识不清，随着脱水和酸中毒的纠正、酮症的消失、血糖的下降而恢复正常，住院期间曾因意识不清请神经内科会诊，并做脑电图和头CT，脑电图为轻度广泛异常，CT未见异常，除外了神经科因素引起的意识不清，考虑患者意识不清为代谢因素所致。
经过补液，应用胰岛素治疗，患者食欲好转，血糖基本接近正常，血压经调整药物后维持在130～140／80～90mmHg。
出院诊断
1﹒2型糖尿病 酮症酸中毒。
2﹒右下肺炎。
3﹒高血压3级，很高危。
病例特点与诊断要点
1﹒病史 多尿、多饮2个月，恶心、呕吐2天，意识不清半天。于当地医院测随机血糖28mmol／L，尿酮3 ＋。既往高血压7年，最高达190／100mmHg。
2﹒血常规WBC 12﹒3 ×109／L，NE%83﹒6%，NEUT 10﹒3 ×109／L。
3﹒肝功能ALT 69U／L，GGT 59U／L。
4﹒肾功能 正常。
5﹒血气分析p H7.28，PCO219﹒2mmHg，PO293﹒1mmHg。
6﹒查体右下肺可闻及湿啰音，胸片提示右下肺炎。
7﹒ECG示窦性心动过速，左室高电压；超声心动示左室肥厚。
用药分析与药学监护
1﹒补液及小剂量胰岛素持续静脉滴注
患者有多饮多尿病史2个月，未诊治，2天前开始出现消化道症状，半天前出现意识不清，所以病情呈进展趋势，而当地测随机血糖28mmol／L，尿酮3 ＋，所以考虑患者的上述症状均为糖尿病酮症酸中毒引起，立即进行了酮症酸中毒的紧急处理，做了血气分析，证实了存在代谢性酸中毒，同时观察患者的病情变化，并进一步除外糖尿病高渗性高血糖状态、脑血管疾病等其他原因引起的意识障碍。经过静脉补充0.9%氯化钠注射液、静脉应用小剂量胰岛素治疗，患者的意识很快转清。但该患者既往有高血压病史7年，血压控制不理想，住院后ECG和UCG发现患者存在左室肥厚，住院时心率140次／分，所以在补液过程中，严格控制输液速度在40滴／min，而患者存在酸中毒和脱水，又需要大量补液和快速胰岛素输注，所以加大了胰岛素的浓度，以保证0.1U／（kg?h）的胰岛素输注来降低血糖，消除酮体，又尽量避免因液体输注过快诱发心力衰竭，期间严密观察患者的心率、血压、肺部体征及血糖下降速度等。
2﹒补钾治疗
纠正酸中毒、扩充血容量和胰岛素治疗可致血钾降低，因此需要补钾，以避免低血钾。治疗前有明确低血钾且每小时尿量≥40 ml者，在胰岛素治疗及补液治疗的同时给予补钾。静脉补钾过程中应监测血钾、尿量和心电图，以调整剂量。如能口服，可同时口服补钾，而相应降低静脉补充量。通常病情缓解后，还需口服补钾3～4日。如患者有肾功能不全、血钾过高（≥6.0mmol／L）或无尿时则暂缓补钾。补钾量可参考治疗前血钾水平，血钾为＜3.0、＜4.0和＜5.0mmol／L时，补充量分别为每小时氯化钾3、2和1g。24小时补氯化钾总量为6～10g。
患者住院时血清钾为2.91mmol／L，明确低钾血症的诊断，所以在补液开始时补充了氯化钾，酮症纠正以后，患者消化道症状减轻，为了减轻心脏负担，没有继续静脉补钾，改为了口服补钾治疗。
3﹒营养支持
DKA不能进食的患者，可以通过液体补充能量或者下鼻饲。患者住院时已经两天不能进食，恶心、呕吐，所以在纠正酮症的同时，应用了多种维生素、复合辅酶等静脉营养治疗。
4﹒降压，降低心脏负荷，保护心功能治疗
患者血压高多年，血压升高明显而且多年来应用1种降压药物血压控制不好，结合患者存在心肌损伤，所以住院后采取了多种降压药物联合降压，同时兼顾保护心功能、改善心室重构、减轻心脏负荷、减少心肌耗氧量，所以选用了ACEI、钙离子拮抗剂和β受体阻断剂。其中贝那普利阻止血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ，使血管阻力降低，醛固酮分泌减少，血浆肾素活性增高。贝那普利拉还抑制缓激肽的降解，也使血管阻力降低，产生降压作用。该药物扩张动脉与静脉，降低周围血管阻力或心脏后负荷，降低肺毛细血管嵌压或心脏前负荷，也降低肺血管阻力，从而改善心排血量，使运动耐量和时间延长。但不引起代偿性液体潴留，不增快心率。酒石酸美托洛尔可使心率减慢，心肌耗氧量降低。
5﹒抗感染，去除诱因
感染常为DKA的诱因或并发症。糖尿病患者由于细胞及体液免疫功能降低、血管及周围神经病变，常易伴发多种器官、反复而难治的感染，如皮肤的真菌或细菌感染、败血症等化脓性感染、结核杆菌感染、泌尿生殖系统感染、胆道感染、口腔感染及鼻窦炎、外耳炎等，血糖控制差的患者更为常见和更为严重。糖尿病合并感染多较严重，进展迅速，不易控制，而且感染还往往加剧糖尿病的糖、脂肪、蛋白质等的代谢紊乱，诱发高血糖危象（如酮症酸中毒和高渗性昏迷），而高血糖进一步加重感染。感染可诱发糖尿病急性并发症，也是糖尿病患者的最主要的死亡原因。
糖尿病并发感染应及时发现和治疗，即使轻微的感染也不可忽视。在强调糖尿病治疗的同时，应及早采取积极有效的抗感染措施。总体原则是在积极控制代谢紊乱尤其是高血糖的同时，尽快选用有效抗菌药物控制感染，并彻底清除感染灶。糖尿病患者感染处理较困难，预后较差，一旦发生感染，应积极治疗，合并较严重感染时，如不及时处理，可导致昏迷。故一般病情较急，常不能等待细菌培养等检查结果，在获得培养结果之前，应尽早根据病情结合临床经验选用合理的抗菌药物进行治疗。
该患者不仅血糖高，而且还有多年的吸烟史，呼吸道黏膜防御能力降低，更易出现呼吸道感染。虽然该患者无呼吸道症状，但肺部查体和X线检查证实存在肺炎，考虑到患者病情较重，给予头孢曲松抗感染治疗。
头孢曲松为第三代头孢菌素／酶抑制剂，第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用。但长期使用第三代头孢菌素可导致二重感染及低凝血酶原血症或出血。用药期间应进行出血时间、凝血酶原时间监测。同时应用维生素K1可防止出血现象的发生。头孢曲松可能引起戒酒硫样反应，在用药期间和停药后5天内，患者不能饮酒、口服或静脉输入含乙醇的药物。
6﹒对症治疗
患者有消化道症状，恶心、呕吐，已不能进食2日，故给予抑酸、保护胃黏膜、促进胃动力治疗。开始时静脉应用了质子泵抑制剂抑酸保护胃黏膜，患者病情好转，能进食后改用了口服质子泵抑制剂并加用了多潘立酮促进胃蠕动等对症处理。
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该患者使用甘露醇的依据是什么?
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28
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