乳牙外伤处理策略
2017-04-14 任飞，张兆强，广东省口腔医院南方医科大学（附属）口腔医院海珠广场院区 中国实用口腔科杂志
口腔区域占躯体比例较小，约为1%。然而，口腔区域的外伤却较常见，占所有外伤就诊患者的5%。口腔外伤中最常见的是牙外伤，其次为软组织外伤。乳牙外伤也有较高的发生率，且对学龄前儿童口腔健康相关的生活质量影响较大。例如1~3岁儿童跌落后常发生牙齿脱位性损伤，波及多个牙齿并伤及周围软组织。因此，规范有效地处理此种情况对所有口腔急诊医生是一个巨大挑战。
口腔区域占躯体比例较小，约为1%。然而，口腔区域的外伤却较常见，占所有外伤就诊患者的5%。口腔外伤中最常见的是牙外伤，其次为软组织外伤。乳牙外伤也有较高的发生率，且对学龄前儿童口腔健康相关的生活质量影响较大。例如1~3岁儿童跌落后常发生牙齿脱位性损伤，波及多个牙齿并伤及周围软组织。因此，规范有效地处理此种情况对所有口腔急诊医生是一个巨大挑战。
尽管之前一直受到公众的忽视，目前已经认识到儿童乳牙外伤是儿童健康的主要威胁之一。乳牙解剖和生理特点有别于恒牙，其牙颌外伤的诊疗与成人相比，具有一定的特殊性。由于急诊处理计划对预后至关重要，因此有必要对乳牙外伤的处理进行规范。牙外伤诊疗规范应具有可靠性、易理解性及较强的实践性等特点，使之可以有效地为临床服务。国际牙外伤协会（the international association of dental traumatology，IADT）通过检索相关文献，并进行小组审核讨论，制定了牙外伤治疗指南。该指南最早于2001年发布，并于2007年及2012年进行了更新。2012年的修订版代表了当前基于文献和专家意见的最权威证据。在无确切数据支持的病例中，诊疗建议则基于国际牙外伤协会成员的共识。
患儿的成熟度、对应急情况的应变能力、外伤牙的脱落时间以及咬合关系等都是影响治疗方案的重要因素。对于外伤乳牙的最佳治疗方案，文献并无统一意见。有些报道主张常规拔牙，而有些则强调尽可能保存乳牙的更保守方法。关于各类型乳牙外伤所占的比例，鲜有文献报道。有学者对898颗外伤乳牙进行总结分析发现，冠根折所占比例最高为86.4%；牙釉质折断为37.0%；牙釉质牙本质折断为42.0%；复杂冠折为65.2%；根折为75.0%；牙震荡为17.2%；亚脱位为43.1%；侧向移位为55.0%；嵌入性脱位为47.2%；部分脱位为60.6%；全脱出为82.1%。牙釉质折断后发生冠变色的风险为29.0%，而牙釉质-牙本质折断发生冠变色的风险为26.0%；乳牙复杂冠折后发生根尖炎的风险高于乳牙牙震荡和亚脱位，前者为61.1%，后者为15.8%；好发部位方面，上颌乳中切牙外伤发生率最高（77.8%）。
目前，我国乳牙外伤存在治疗不规范、诊疗水平参差不齐等问题，包括外伤后松动乳牙固定的适应证、固定范围、时间和方式等。因此，本文结合2012年IADT制定的指南，并检索近年乳牙外伤治疗的新理念以及我院的一些临床经验，全面系统地阐述乳牙外伤的概念、分类、临床特征以及各类型乳牙外伤的应急处理原则。
1.乳牙外伤的特殊性
1.1患儿配合度
患儿的恐惧心理及配合度差等原因是诊疗的难点，也会给患儿家属及医生造成一定压力。此外，由于受经济条件、社会观念等因素的影响，各个国家治疗方案的选择也受到影响。在处理该类外伤时，口腔医生制定的首选治疗方案应得到患儿家属或监护人的同意以及患儿的配合。如不能较好地控制患儿，有必要考虑在镇静下进行治疗。
1.2外伤乳牙根尖与其继承恒牙胚间的关系
由于解剖因素的关系，外伤乳牙根尖与其继承恒牙的关系非常密切。不同外伤类型，乳牙的移位方向及程度不同，对继承恒牙胚的影响也不同。严重的乳牙外伤和（或）牙槽突骨折可能导致发育中的恒牙发生畸形、阻生及萌出异常等。1~3岁患儿发生嵌入性或脱出性脱位时，常见的后遗症为牙冠变色或恒切牙发育不全。因此，选择不同治疗手段时，也应考虑干预治疗对恒牙胚的影响，尽量降低可能加重继承恒牙损伤的风险，例如脱位的乳切牙并不推荐行再植术。
1.3外伤乳牙的替换时间
即将替换的乳牙可直接拔除。但对距替换时间较长的外伤乳牙，在不影响继承恒牙牙胚发育且患儿配合较好的情况下，可尽量保留患牙，以维持乳牙列的完整性。
1.4外伤救治的全身观念
对合并严重颌面部或颅脑等外伤患儿，应在保证患儿生命的基础上，根据具体情况，暂缓处理乳牙外伤。视外伤的严重程度，可邀请儿科医生协助诊疗。5岁以下儿童涉及牙龈、腭部、唇部等部位时，应仔细检查并排除虐童可能。儿牙医生应跟进患儿的后续治疗，并向家长说明多年后恒切牙萌出时可能出现的远期后果。
1.5固定装置的应用
乳牙外伤后常造成患牙松动、移位或脱位，如治疗不及时可导致预后不良或多种并发症。松牙固定的基本原则是将一颗或多颗松动牙齿与稳定的牙齿固定成为一个整体，从而分散咬合力，通过合理的复位固定恢复患牙的位置与功能。乳牙外伤固定装置分为坚固及非坚固固定（也称弹性固定）两种，坚固固定（如牙弓夹板钢丝固定）适用于合并颌面部骨折的松动牙或位置较高（如牙颈部）的牙折固定，非坚固固定适用于各类脱位牙与根中、根尖折断牙。
坚固固定时外伤牙的骨性愈合占优势，牙根周围骨改建活跃，易形成骨性固粘，导致牙根替代性吸收，因此不适用于单纯牙移位的固定或位置较低的根折固定。近年来常用的牙外伤弹性固定，在固定松动牙的同时为外伤牙保留一定的生理动度，使牙槽骨改建延缓，利于牙周膜的愈合，达到牙周组织再生修复的目的。在釉质磷酸酸蚀技术出现后，以粘接技术为基础的弹性固定逐渐取代了以往的牙弓夹板坚固固定。
目前常用的弹性固定方法包括钢丝+树脂夹板固定、弓丝托槽技术固定、牙外伤钛板固定、全牙列垫固定以及超强纤维+树脂夹板固定等。钢丝+树脂夹板固定技术结合了钢丝抗咬合力强、树脂粘接固定作用好的特点，并避免了传统夹板固定可能造成的二次损伤。但由于预弯的钢丝不能完全紧贴牙面，存在形成不良牵引力的可能。
弓丝托槽固定可同时起到牵引复位和固定的作用，但对托槽粘接和操作者技术要求较高，如操作不当，有引起基牙移位和不良牵引力的可能。近几年，主要依靠树脂或复合体粘接在牙表面的牙外伤钛板的应用逐渐增多，其优点是易预制成型，固定强度大，能起到稳定的固定作用。金属钛生物相容性好，患者少有不适感，但也存在成本较高、美观性差及不易清洁等问题。
全牙列垫固定和超强纤维树脂固定是目前治疗儿童牙外伤常用的弹性固定方法，有效固定率较高。全牙列垫固定适用于同时治疗多颗牙震荡和牙松动，特别是替牙期牙冠长度不一、恒牙萌出不足患者，具有取戴方便、容易保持口腔清洁、美观舒适等优点，但有进食困难的缺点。超强纤维是一种新型固定材料，具有可塑性高、化学性质稳定、生物相容性好及透明美观等特点，超强纤维与复合树脂结合受力后，能产生与牙周膜相似的应力中断效应，利于牙周膜愈合，并具有固位良好、操作简单等优点。
1.6抗生素的应用
在乳牙脱位性损伤的治疗中，目前还没有系统性应用抗生素的证据。在一些伴发软组织及其他部位损伤，可能需要外科干预的病例中，需进行抗炎治疗。如有条件，应尽可能联系儿科医生，给予专业评估。
1.7冠变色
指南主要侧重于急性牙损伤的处理，但由于冠变色主要涉及美学问题，因而常被患儿父母或监护人关注。冠变色是脱位性损伤的常见并发症，因此也需与患儿家属进行沟通。持续性变暗的患牙，虽在临床或影像学上无表现，但有进展为根尖炎的可能。虽然外伤乳牙的冠变色与牙髓坏死具有一定相关性，但并不推荐行根管治疗，除非有相关感染存在。
2.各类型牙外伤诊断及规范化应急处理
2.1冠折与根折
2.1.1乳牙简单冠折
主要是指乳牙冠折无露髓，无松动或Ⅰ度以内松动。临床包括牙釉质折断和牙釉质-牙本质折断两个亚类。牙釉质折断深度局限在牙釉质层；牙釉质-牙本质折断造成的缺损接近髓腔，但牙髓未暴露。在患儿能配合的情况下应拍X线牙片，重点观察髓腔与牙折的关系。应急处理原则：一般无需特殊处理；如存在尖锐边缘，可适当调磨；如患儿家长对美观性要求较高，或牙本质缺损面积较大，可行玻璃离子、树脂或冠套恢复外形。对于近髓腔较敏感的患牙，可在应急处理时暂时用玻璃离子水门汀覆盖牙本质断面，后期再行外形修复。冠折近髓患儿1个月复查，如发现牙髓感染症状，应及时行牙髓摘除术。
2.1.2乳牙复杂冠折
乳牙冠折露髓，外伤累及牙釉质、牙本质及牙髓，牙髓暴露处可能伴有活动性渗血，患牙伴有松动，但无根折和脱位。影像学检查有助于明确牙折范围和牙根发育情况。应急处理原则：根据露髓时间和露髓孔大小决定处置方法。
（1）露髓时间短（2h以内）、露髓孔较小（<1mm）：局部麻醉下行次氯酸钠+生理盐水清洗，止血后行氢氧化钙直接盖髓术，玻璃离子水门汀覆盖牙本质断面后行树脂+冠套的外形修复。
（2）露髓时间24h内、露髓孔>2mm：局麻下行冠髓切断术，次氯酸钠+生理盐水清洗，止血后行氢氧化钙直接盖髓术，玻璃离子水门汀覆盖牙本质断面后行树脂+冠套的外形修复。
（3）露髓时间>24h，或牙冠缺损大不易修复牙体外形：局麻下行牙髓摘除术，保留剩余牙体组织，调磨锋利边缘，维持间隙及发音功能。
2.1.3乳牙冠根折
乳牙冠折线深入龈下，累及牙釉质、牙本质及牙根。有学者研究了28例乳牙冠根折病例，发生部位主要在上颌中切牙（85.7%）；冠部病例57.1%有一条折断线，42.9%具有多条折断线；91.75%冠部多条折断线病例进行了患牙拔除。
根据是否累及髓腔，分为简单冠根折和复杂冠根折。患牙可能存在松动，但折断片仍与牙体相连。一般建议行影像学检查，排除其他损伤，并了解牙折范围与龈缘的关系。应急处理原则：常规局麻下拔除患牙，注意避免损伤下方的恒牙胚。若波及牙根组织较少，可考虑保留，按照冠折处理。
2.1.4乳牙根折
乳牙根折常发生在根中或根尖1/3。根尖1/3折断时，外伤乳牙松动不明显，根中部或更浅折断时，冠部松动明显。应急处理原则：根中部折断，如果冠折段松动移位，则在局麻下拔除冠折段，残根保留待后期自行吸收或继承恒牙萌出时将残片推出。根尖1/3折断时交代患儿家长或监护人让患儿避免使用患牙咬合2~3周，而不做其他处理，根尖部断端常被生理性吸收。
2.2震荡与脱位
2.2.1乳牙牙震荡和亚脱位
乳牙受力后未移位或移位轻微不形成咬合干扰，单纯的牙周膜充血水肿，患牙轻触痛，无松动或龈沟出血。建议行影像学检查排除其他损伤。影像学表现无异常，牙周膜间隙正常。应急处理原则：无须特殊处理，应嘱患儿进软食14d，注意维护口腔卫生。
2.2.2乳牙侧方移位和部分脱位
乳牙部分脱位是指牙齿自牙槽窝向切端方向部分移位，但未完全脱离牙槽窝，牙周膜附着遭到破坏，根尖血管神经束断裂，牙髓组织受损甚至坏死。临床检查可见患牙向切端方向部分脱出，牙齿明显伸长、松动，影响咬合，牙龈淤血或出血。乳牙侧方移位是指牙齿偏离牙体长轴向侧方移位。临床检查可见患牙偏离牙体长轴，向唇侧或腭舌侧明显移位，一般不松动。应急处理原则：治疗方案的选择取决于牙移位程度、松动度、牙根发育情况及患儿的配合情况。
（1）患牙极度松动，移位明显，可考虑拔除；（2）若就诊不及时，牙槽窝内血凝块已经开始机化而无法复位，可考虑拔除；（3）就诊及时，轻度脱位（<3mm），可在局麻下复位（弹性固定10~14d）或待其自行稳固；（4）如果没有咬合干扰，常在前牙开时，牙齿可自行复位；（5）如有咬合干扰，可在局麻下联合唇向或腭向力予以轻柔复位后弹性固定。
2.2.3乳牙挫入
是指牙齿沿其长轴向牙槽窝深部移位，嵌入牙槽骨中，无动度。X线牙片可协助诊断，挫入严重者X线片上可在牙槽骨内看到患牙。牙齿常唇向挫入穿出骨板（主要与受力方向及乳前牙牙根唇向弯曲有关），或向腭侧挫入影响恒牙胚。X线片亦唇向挫入穿出骨板时，根尖尖端可见；腭侧挫入恒牙胚时，根尖尖端不可见。应急处理原则：是否保留挫入乳牙取决于挫入程度、方向以及牙根与恒牙胚的关系。
（1）如果乳牙挫入1/2以内，影像学检查显示未伤及恒牙胚，可观察其再萌出，但应密切观察牙髓转归并充分告知家长；（2）若乳牙严重挫入，特别是乳牙冠向唇侧移位、根向腭侧移位，影响恒牙胚时，应及时拔除乳牙或复位后固定。
2.2.4乳牙全脱出
是指牙齿完全脱出牙槽窝，影像学检查很必要，以确定失牙未挫入。应急处理原则：乳牙全脱出后不推荐再植。对幼年时发生乳牙全脱出患儿，应在5岁左右拍摄X线片，检查其继承恒牙胚发育情况，如发现萌出异常倾向，可考虑择期干预助萌。由于患儿具有恐惧心理及配合度差等特点，因此患儿的行为管理较为重要。外伤处理中如非药物性行为管理无效，可用药物性行为管理措施达到高质高效的外伤处理结果，且不让患儿产生牙科畏惧，如笑气吸入、静脉和（或）口服镇静以及全麻等。
总之，有效的行为管理及正确的处理措施是儿童乳牙外伤治疗成功的关键。本文结合IADT最新治疗指南，对乳牙外伤应急处理的方法及理念进行综述，对于提高国内乳牙外伤诊疗水平、制定最优的治疗方案具有一定的临床意义。
原始出处：
任飞，张兆强.乳牙外伤处理策略.中国实用口腔科杂志.2016.
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若乳牙严重挫入，特别是乳牙冠向唇侧移位、根向腭侧移位，影响恒牙胚时，应及时拔除乳牙或复位后固定
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