脑卒中的病因及临床特点

卒中是一种由中枢神经系统血管损伤（梗死、出血）引起的急性、局灶性神经功能缺损的临床定义综合征。近年来，卒中已成为导致全球死亡和残疾的第二大原因。p

卒中不是一种单一的疾病，而是由多种危险因素、疾病过程和机制引起。大多数卒中（85%）为缺血性卒中，主要由小血管硬化、心源性栓塞和大动脉粥样硬化性血栓栓塞引起。年轻患者的缺血性卒中可能由不同的原因引起，如颅外夹层。全球大约15%的卒中由颅内出血导致，可以是深部（基底节、脑干）、小脑或脑叶。深部出血通常由深穿支（高血压）动脉病变（小动脉硬化）引起，而脑叶出血主要由脑淀粉样血管病变或小动脉硬化引起。少数（约20%）的颅内出血由大血管病变（血管畸形、动脉瘤、海绵状血管瘤）、静脉窦血栓形成或其他罕见原因引起的，这些对于年轻患者（<50岁）尤为重要。

短暂性脑缺血发作（TIA）和卒中定义

TIA传统定义为与永久性脑梗死无关的局灶性神经功能障碍短暂性发作，持续时间不到24小时。脑卒中是指突然发病的局灶性神经功能缺损，症状持续24h以上。

然而现在这些定义在临床实践中意义不大，原因如下：首先，卒中的治疗具有时间敏感性，需要在诊断后尽快开始治疗；其次，24小时的时间边界是任意的。30%-50%临床定义的TIA患者在弥散加权磁共振成像（MRI）上有脑缺血或梗死的证据。非典型发作，通常是反复发作，刻板的扩散性感觉异常和麻木，影响手臂和面部，与并发性蛛网膜下腔出血有关，因此在这种情况下需要进行脑成像，理想情况下是MRI。随着MRI的日益普及，未来很可能将优先采用基于成像的TIA和卒中定义。

卒中的分类

根据TOAST分类系统可将卒中定义为5种亚型，包括：

(1)大动脉粥样硬化型；

(2)心源性栓塞型；

(3)小血管闭塞型；

(4)其他确定病因的卒中型；

(5)病因不明的卒中型。

卒中的危险因素

不可改变的危险因素：

包括年龄、性别、种族以及遗传因素。

➤年龄：卒中风险的最重要因素。55岁以后，发病率每十年翻一番。

➤性别：由于妊娠和口服避孕药的因素，绝经前女性的卒中风险与男性一样高或更高。而在老年患者中，男性的卒中发生率略高。

可改变的危险因素：

➤高血压：这是导致卒中最重要的可改变危险因素。大约一半的卒中患者，以及更大比例的脑出血患者，均有高血压病史。即使在那些没有被定义为高血压的人群中，血压越高，卒中的风险也越高。

➤糖尿病：卒中的独立危险因素。卒中患者占糖尿病患者死亡总数的20%。

➤心源性因素：心梗（主要来自房颤（AF））是最严重的缺血性卒中亚型，具有较高的致残率和死亡率。房颤的存在随着年龄的增长而增加，80岁以上患者中20%的卒中是由房颤引起的。抗凝在预防房颤患者卒中方面非常有效（相对风险降低约三分之二）。

➤吸烟：使卒中的风险增加一倍。戒烟能迅速降低风险，戒烟2年后风险几乎消失。

➤高脂血症：血脂异常与卒中之间的关系是复杂的。总胆固醇升高会增加缺血性卒中的风险，高密度脂蛋白胆固醇升高会降低缺血性卒中的风险。相反，总胆固醇与脑出血风险呈负相关。在二级预防中使用他汀类药物似乎可降低缺血性卒中的风险（以及功能结局和死亡率），但不会明显增加脑出血的风险。

➤饮酒和药物滥用：据报道，轻度和中度饮酒（< 4 U/日）与缺血性卒中的风险降低相关，而较大量饮酒与卒中风险增加明显相关。饮酒与脑出血风险呈线性关系。娱乐性药物（包括可卡因、海洛因、安非他明、大麻和摇头丸）与卒中风险增加相关。

➤肥胖和久坐行为：体重指数对卒中风险的大部分影响是由血压、胆固醇和葡萄糖浓度介导的。与不活动的人相比，身体活动的人发生卒中和总体卒中死亡的风险较低。

➤炎症：升高的炎症生物标志物与动脉硬化和卒中风险增加有一定的相关性。

脑卒中的发病机制

➤青年卒中：约10%-15%的卒中发生在25-49岁的成年人中。颅外颈动脉或椎动脉夹层是常见和重要的原因。

➤缺血性卒中：大约85%的卒中是缺血性卒中，主要由脑小血管病（CSVD）、心脏栓塞和大动脉疾病（动脉粥样硬化）引起。

➤脑小血管病：CSVD包括深穿支动脉病（也称为小动脉硬化或高血压动脉病）和脑淀粉样血管病（CAA）。深穿支动脉病影响供应基底神经节和脑干的小血管的结构和功能，可导致约25%的缺血性卒中，80%的非创伤性颅内出血，以及约45%的痴呆（见图1a）。CSVD是根据影像学来诊断，包括：近期皮质下的小梗死、白质高信号、腔隙、脑微出血、血管周围间隙扩大和MRI上的脑萎缩；或白质低密度和CT显示的腔隙。其患病率随年龄增长而增加，性别间无差异，在亚洲人群中可能更高。CSVD最重要的危险因素是高血压。

➤心源性卒中：25%的缺血性卒中是由心源性栓塞（主要是AF）引起，其风险随着年龄的增长而增加。在卒中患者中，阵发性AF比持续性AF更为普遍。

➤大动脉疾病：约20%的缺血性卒中是由大脑大动脉（主要是颅外颈动脉）狭窄或闭塞引起的（见图1b）。动脉硬化斑块破裂导致原位血栓形成和远端栓塞。此外，颈动脉斑块破裂导致血小板广泛活化和复发事件非常常见。

➤隐源性卒中：在20%-30%的缺血性卒中患者中，未发现病因。这些卒中可能与未经确诊的心源性栓塞疾病、高凝状态、卵圆孔未闭引起的反常栓塞、亚狭窄性动脉粥样硬化性疾病、非动脉粥样硬化性动脉病变、隐匿性消遣性药物使用或未确诊的遗传疾病或风险有关。

图1（a）轴向弥散加权MRI显示右半卵圆中心白质出现急性皮质下小梗死，并伴有小血管闭塞（红色箭头）。（b）CT血管造影显示≥95%的颈动脉狭窄（红色箭头）。（c）脑部非增强轴向CT显示右侧大脑中动脉急性血栓（“高密度MCA征”，红色箭头）。(d)导致急性梗死，在脑部轴向弥散加权MRI上显示高信号，表明弥散受限。

➤脑出血（ICH）：自发性（非外伤性）ICH在解剖学上可分为深部脑出血和脑叶出血（见图2）。深部脑出血约占ICH病例的2/3，大多发生在基底神经节和内囊(35%-70%)或脑干(5%-10%)。大约5%-10%的ICH位于小脑，其余为脑叶皮质-皮质下叶性，常接近或到达大脑凸面。高血压（深穿支）动脉病(CSVD)是导致深部脑出血的最重要原因，同时也会导致脑叶出血。

图2（a）显示基底节区脑深部出血。（b）显示右侧颞顶区静脉出血性梗死。（c）显示脑叶出血、脑沟内和周围的浅层含铁血黄素染色（皮质浅层铁血黄素沉着，蓝色箭头）和严格意义上的脑叶实质微出血（红色箭头），与CAA一致。