希望更多医院的护理人员在工作中能够善于循证，用证据规范临床工作，避免疏漏，提高护理质量！
临床案例
这天刚上班，护士小王就眼泪汪汪地向护士长张玲诉苦：新来的医生要求小王将静脉营养液中脂肪乳另开一组通路单独输。小王表示以前都混在一起输入，并没有发生不良反应。医生却说这样会导致破乳，最好分开用。两人为此争执了许久，最后，医生直接在医嘱上注明另开一组通道。执行吧，小王认为她用的方法没有错；不执行吧，有医嘱在。她左右为难，只好向护士长求助。
听了小王的话，张玲陷入了沉思：该医生的说法不是没有道理，但如果按她的说法执行，一来护理人员的工作量加大了；二来科室内的输液泵数量也不够用。有没有一个方法，既安全又省力，医护能够达成共识并且最大限度地保证患者用药安全有效呢？事实胜于雄辩，张玲决定尽快找到科学的循证证据解决此问题。
脂肪乳剂是什么样的物质？
脂肪乳剂是以三酰甘油为主要成分，以卵磷脂为乳化剂，以少量甘油调节渗透压，满足静脉用制剂要求的一种水包油的乳剂。其能量密度较高，能以小容量提供高热量，常作为肠外营养药和能量补充剂。临床应用脂肪乳剂的意义在于提供必需脂肪酸和能量，以维持人体细胞结构和脂肪组织的恒定，是安全有效的营养物质，在维护正常生理功能方面起着重要作用。
医生的说法有道理吗？
张玲从药师那里了解到，脂肪乳使用不当可出现破乳、沉淀、阻塞血管等不良反应，工作中要注意以下几点：
1、在脂肪乳中加入电解质（如氯化钾、氯化钙、硫酸镁、葡萄糖酸钙等），易破坏油水相的平衡， 当加入的电解质浓度增大且随着贮存时间延长 ，阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集、融合，导致水油分离造成油滴析出 ， 产生破乳等不可逆的改变。因此，电解质是不能直接加入脂肪乳中的。
2、脂肪乳与药物如（双嘧达莫、丙泊酚）以及除葡萄糖注射液以外的其他注射液可发生配伍变化。
3、脂肪乳与氨基酸、葡萄糖、电解质、微量元素等配伍不当可在导管内沉淀引起管腔变狭窄、阻塞，发生导管阻塞的概率比其他任何液体都高。为避免以上风险，可单独输注。
怎么输才科学？
在肠外营养应用早期，多使用多瓶输注系统（multiple bottle system，MB系统），即氨基酸、葡萄糖和脂肪乳同时平行输注或序贯串输，无机盐和维生素分别加入不同瓶中，同时或在不同时间输注，每日常要更换 6～8 瓶液体。
经过实践发现，这种方法容易发生差错，或导致高血糖及电解质紊乱，需要经常调控血糖和血电解质，营养素的利用也远不够理想。
于是，在1972年，法国的 Montpelier 和 Joyeux 提出了「全合一」系统（称TNA），目的是应用更方便。
脂肪乳剂的不稳定性是由电解质的类型及 pH 值不同引起的。单瓶输注时，由于各营养素非同步输入，不利于所供营养素的有效利用，且可因单位时间内进入体内的脂肪酸量较多而增加代谢负荷甚至并发与之相关的代谢性并发症，如高脂血症。因此，临床上宜采用「全合一」输液。
张玲在《中国实用外科杂志》第32卷第2期《欧美外科营养指南解读》中找到了证据：指南推荐肠外营养采用“全合一”的模式，每日同步24小时输注，不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注。
「全合一」输液就是将每天所需的营养物质在无菌条件下按次序混合输入由聚合材料制成的输液袋内。这种方法提供的热氮比例平衡、多种营养素同时进入体内而增加效果；同时简化输液过程，节省时间；另外可减少污染并降低代谢性并发症的发生。
具体操作步骤为：
1、将高渗葡萄糖或高渗盐水、电解质（除磷酸盐外）、胰岛素（胰岛素最好单独用）加入葡萄糖中；
2、将磷酸盐加入氨基酸中；
3、将微量元素加入另一瓶/袋氨基酸中；
4、将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加入脂肪乳中；
5、氨基酸及葡萄糖分别加入营养袋内，在混合过程中轻轻摇动，检查袋中有无沉淀和变色等现象；
6、确认无沉淀和变色后，将加了维生素的脂肪乳加入营养袋内；
7、轻摇营养袋，使之混合均匀，最后尽量挤出袋中存留的空气；
8、贴上标签（注明床号、姓名、营养液的处方组分等基本信息）。配置完成后再次检查混合液有无分层或变色、沉淀等，若有异常应停止使用。
输注肠外营养液的注意事项
1、静脉营养输注途径分外周静脉置管和中心静脉置管。输注时，需考虑营养液的渗透压、输注时间、静脉置管史、穿刺部位血管解剖条件、患者凝血功能、合并疾病等情况。
2、注意配伍禁忌，在静脉营养输注过程中，避免经同一静脉推注其他药物，不宜与药物加在同一瓶内混合，以防乳剂破坏，使凝聚脂肪进入血液。
3、配制静脉营养时严格按顺序加入各种成份，严格执行无菌操作。
4、输液时应使用避光输液器，严格控制滴速，最好用微量泵输注，密切观察病情变化。
通过查找文献，咨询上级医院及本院药师，张玲掌握了大量静脉营养方面的知识。在交班会上她就单瓶输注/全合一输注的优缺点一一做了阐述，她缜密的发言赢得了全体医护人员的认可。
医学是一门不断实践的学科，肠外营养的相关研究尚处于早期阶段。目前在部分中小医院、基层医院，由于获取新知识、新技术的途径有限，加上部分人员理论与实践脱节，尚存在不规范的现象。张玲能思考不足并找到相关证据解决问题，其精神值得肯定。希望更多医院的护理人员在工作中能够善于循证，用证据规范临床工作，避免疏漏，提高护理质量！
小提示：本篇资讯需要登录阅读，点击跳转登录
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
#循证#
27