北京协和医院质量管理的6年征途

2018-05-08 黄鹂等 中国卫生质量杂志

北京协和医院通过ISO质量体系建设,实现了医院全面质量管理,形成医院独特的质量管理文化。

医疗质量是患者安全的保障,质量管理建设是医院管理的核心。北京协和医院成立于1921年,是一家具有悠久历史的大型三级甲等综合医院。2008年初,经医院多方讨论,广泛论证后,以ISO9001质量管理体系认证为契机,促进医院质量管理建设。经过两年的准备,北京协和医院2010年顺利通过认证审核,2014年再次通过认证审核,至今已运行了两个认证周期。回顾这6年的认证过程,即是医院逐步走向管理制度化、规范化之路,也是梳理、总结医院95年管理经验的历程。

1背景

国际标准化组织(ISO)于1987年发布了ISO9000族标准,总结发达国家质量管理经验,遵循PDCA持续改进的先进管理理念,重视顾客需求,注重过程识别,强调领导作用及全员参与,对世界范围各类组织机构建立质量管理框架,提高服务质量,具有很强的实用性和指导意义,得到了各国质量管理界的响应[1]。

我国作为成员国,将ISO于2000年发布的ISO9001--2000标准认同为国家推荐标准,称为GB/T19001-2000标准。尽管ISO标准未提供针对医疗机构质量管理体系认证的专业标准,但随着社会经济和医疗体系的发展,全社会对医疗质量与医院管理的要求日益增高,ISO9000标准为医疗机构质量提升提供了新的思路和方法 [2]。 过去的数十年间,全国有数百家医院先后进行了ISO9001质量管理体系认证,总体而言,对我国医院加强全面质量管理,具有重要历史意义。但是,多年来,由于医院及其他主、客观原因,有些通过了ISO9001标准认证的医院未能坚持周期性复审或者再认证;此外,也有少数医院出现所谓“穿新鞋走老路”现象[3]。特别是随着JCI评价体系的引进,部分学者否定ISO9001标准对医院的适配性。但笔者结合所在医院多年的认证经验认为,ISO9001标准和JCI标准各有特色和优势,两者宗旨、内涵基本一致。无论是何种标准,都需要结合医院实际情况、条件和特点,持续推进落实质量管理方法。

2 ISO认证过程

2008年初,经过院内广泛征集意见,多次论证后,确定将ISO9001质量管理体系纳入管理建设重点工作中,同年,成立ISO办公室,协调相关事宜。在经过前期调研以及摸底后,拟定了两年完成认证的工作计划。

经过咨询指导,医院对质量体系进行了总体规划和顶层设计,按不同时期特点有序推进,从质量体系建立到形成管理文化经历了四个过程:

2.1搭建体系,统一认识

基于标准要求,医院专设ISO办公室,明确认证需求,通过梳理过程点,搭建质量管理框架。全院动员,在体系框架的基础上确定医院质量方针及质量目标。梳理各科室制度、流程,编制并发布院级体系文件,初步搭建并运行医院质量管理体系。

2.2有效运转,转变观念

通过“写你所想的、做你所写的、写你所做的”将临床管理流程与要求标准化、规范化,并采用ISO标准的纠正和预防措施,通过质量体系内部评审与外部审核,发现管理空白,并逐一整改,期间明确各部门间的管理职责,持续加强院科两级管理。

2.3逐步完善,全面管理

根据体系运行结果,结合外部条件变化,医院不断适时调整管理规范,每年更新体系文件。同时,逐步分解质量目标,将每年一度的内审检查点与医院季度绩效考核相结合,使管理评审方式更灵活,实现质量管理常态化运行。

2.4催生文化,主动参与

经过几年的运行,各科室广泛开展质量管理活动,通过管理学课堂、品管圈评比、项目管理等多种方式落实PDCA管理循环。将制度要求落实到个人行为,人人主动参与管理,实现制度规范与日常工作紧密结合。同时,各部门将传统管理经验逐渐制度化、规范化,纳入质量管理体系中,形成医院独特的质量管理文化。

3认证实践与成果

3.1 明确管理目标,提升医疗质量

根据ISO标准条款要求,医院最高管理者应制定并发布质量方针和质量目标。其定位代表着医院的发展战略方向。质量方针是医院的质量价值观;质量目标是医院在“质量方面所追求的目的”。质量方针与医院建设宗旨相一致,为质量目标提供框架。医院采用网上征集、群众代表投票等方式广泛征求意见,最终确定医院的质量方针为“以人为本,严谨求精,科学创新,争创一流医院”。多年运行实践证明,这18字质量方针得到全院员工的高度认同,已成为协和质量文化的重要组成部分。

同时,医院结合实际情况,选出32项可测量、可跟踪的指标作为院级ISO 质量目标。这32项质量目标涉及医疗效率、医疗安全、患者满意等多个方面。各临床科室、处室结合本部门的具体情况,根据院级质量目标建立部门级的质量目标。每年,医院对质量目标进行动态监测,并根据医院每年工作重点及质量目标落实情况进行动态调整。

质量目标是开展监测和评价的标准。医院采用内部审核和外部检查等多种定期评价方式,考核目标的落实情况,分析差距与不足,采取纠正及预防措施,建立起评价、反馈、调整的持续改进机制。通过各级部门对院级质量目标的层层分解,和自下而上自发管理的质量保障,医院医疗质量不断提升。以医疗效率指标为例,从2009至2016年,医院平均住院日从10.4天下降为7.1天,降幅31.7%;择期手术术前平均住院日从5天下降为3.2天,降幅34.6%。医疗效率提升的同时,医疗质量不断提高:全处方点评合格率达99%,治愈好转率由87%提升至91%。

医疗质量得到了全社会的广泛认可,2009年起,医院连续7年蝉联复旦排行榜中国最佳医院综合排行榜榜首;2016年,医院专科声誉覆盖的37个专科中共有26个专科位列前十名,入榜率达70.3%;医院目前共有国家级重点专科29个,国家级质控中心4个,患者满意度稳步提升,由2009年的93%提升至98%,质量管理与医疗能力为医院声誉的提升打下了良好的基础。

3.2完善质量管理组织,培养管理梯队

确定质量管理体系的组织机构是实现ISO体系重要前提。医院从标准制定之初,就建立了院长、书记为组长,主管医疗副院长为管理者代表的管理框架,同时设立ISO办公室,明确各科(处)室负责人为部门ISO工作责任人的管理结构。各科室推荐内审员队伍,参加培训并通过考核,获取认证资质。与此同时,科(处)室指定专人担任ISO联络员,负责沟通、协调相关工作。

ISO标准推进期间,科(处)室负责人、内审员、联络员均经过各层次培训和辅导,不断学习新的管理思路和方法。内审员和联络员承担本部门体系文件编写与质量落实的监督工作,参与内审、外审,全面掌握管理方法与标准要素,在日常管理和机构评审中发挥着骨干作用。6年来,医院共培养200余名内审员、联络员,其中5名内审员,22名联络员已经走上科室领导岗位,成为科室管理的骨干,在质量管理中发挥着重要的作用。2015年,医院提出以“落实院科管理,加强梯队建设,培养中坚力量,发挥骨干作用”为工作重点, ISO工作成为锻炼、培养年轻领导干部的平台。

3.3制定体系文件,促进制度建设

建立质量管理体系文件是应用ISO管理标准的第一步,是实施质量管理的准则和依据。医院根据ISO9001标准要求,参照JCI国际医院评审标准及卫计委相关法律法规,结合医院实际情况编写了《质量管理手册》《程序文件汇编》等质量管理体系文件。2010年,医院质量管理体系文件初步完善,共计收录制度497 项,共计51 万字,制定了《规章制度汇编》、《医疗工作手册》《护理工作手册》《应急预案汇编》等系列三级文件。经过体系文件的建立,医院梳理了现行规章制度,做到“职责明确、流程顺畅,接口清晰、过程受控” [4]。同时,各部门每年更新本部门《工作手册》,补充医疗核心制度与操作规程,使医疗核心制度的运行具有更强的可操作性和针对性。

此外,医院每年根据外部环境的变化修订、调整体系文件,例如院区的调整、医改政策落实、改善医疗服务行动计划等。2011年-2016年期间,医院共计修订体系文件150项,实现文件管理动态化,夯实制度建设。

通过实施动态管理,医院体系文件几经修订,删除生涩难懂的表述,使之更逻辑清晰,通俗易懂、切实可行、可操作性强。2017年初,医院总结了95年的管理经验,结合协和管理内涵,编写《核心管理制度》,提炼出《医疗质量与安全委员会》《病历内涵管理》《不良事件管理》等具有协和传统文化的制度,代表了协和特色质量管理文化的形成。

3.4实现全面质量管理,形成制度管人的工作文化

经过6年的运行,医院从上之下形成了人人重视质量,人人关心医疗的管理文化。医院每年召开质量安全大会,分析回顾医疗不良事件,公布医疗质量抽查结果,医疗风险提示和制度政策培训;院领导不定期参加科室查房,听取管理意见;临床科室每季度举办医疗安全讨论会议,评价医疗质量,开展内部整改。

与此同时,医院借鉴ISO标准内部审查模式,调整绩效考核方案和考核方式。以“病人为中心”,形成“病人需要什么,绩效就考核什么”的管理思路,以病人就医流程和就医体验为重点,设计出一套以医疗效率、医疗质量、患者安全、院感管理、医保管理和患者满意度为主要框架的绩效考核方案。经过几年的发展实现全过程管理。而内部审核成为了质量监督的常规抓手,与医院多层次、多角度质量检查共同构成了网格化的检查体系,促使问题及时整改,形成了持续改进的循环机制。

医院员工形成了以患者为中心的质量管理意识,将“待病人如家人,提高病人满意度”的办院理念落实到实际工作中。职能部门主动改进服务流程,提高服务质量,如引进自动发药机、自助挂号机、掌上智能挂号等措施,方便患者就医,缩短患者等待时间[5];护理部开展品管圈,质控月报等管理方法,提高护理质量;后勤保障开展智能停车、节能建院等多种措施,提高服务能力。这些工作的开展以PDCA持续改进的方法为出发点,饱含着以人为本的管理理念。

4总结

经过ISO标准建设,医院构建了质量标准体系。经过多年持续地推进,医院以患者为中心,强化院科两级质控体系,以系统方法和过程方法作为基本方法,不断完善文件体系建设,分解质量目标,实现检查常态化,质控长效化。医院以质量为核心,有效控制“基础质量”“过程质量”“终末质量”三级质量环节,全员主动参与管理,落实PDCA,不断实现医疗质量螺旋式上升。

医院专业多、分工细、诊疗环节繁多,标准化难度大。医疗技术的专业性和复杂性决定了医疗行业不能完全囿于标准。因此,医院需要将标准与自身实际情况结合,不断创新与融合,才能将体系标准融入管理,实现质量的提升。对于没有引入IS09001标准的医院而言,以上的方法和过程值得参考和借鉴,通过运用标准的质量目标、过程识别、持续改进等质量体系管理方法,也能达到质量提升的管理效果。

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