CSCO 2016：牛！这才是代表中国水平的临床试验！

导读：中国临床试验正在走向世界最强音！

我国临床试验的起步虽晚于西方国家，但近年来，在我国医疗工作者及科研工作者的不断努力下，我国的临床试验飞速发展，不断进入新的高度。

在本次CSCO盛会上，很多专家展示了他们的临床试验结果，让我们看到了我国临床鼓舞人心的世界强音。

本篇报道向大家详细介绍中山大学附属六院的邓艳红教授团队张剑威博士所展示的他们团队的一项临床研究，即在局部进展期直肠癌接受新辅助治疗之后，肿瘤的退缩分级和检出的淋巴结数目及状态之间的关系。

中山大学附属第六医院汪建平教授的直肠癌新辅助治疗临床研究（FOWARC）已于今年发表在JCO 杂志上，该杂志目前的影响因子为20.982。

该研究所基于的研究背景为：

目前对于直肠癌术后应取淋巴结数目，各文献报道不一，报道的范围在 >7-30个，可以说尚无共识，更没有区分结直肠癌，而且多数研究都是初始状态（直接手术）。

为提高早期结直肠癌分期的准确性，AJCC和CAP分别推荐的术中清扫淋巴结数目为10~14枚和12~18枚。

对于结肠癌，专家组共识推荐的是至少检出12枚淋巴结，对于Ⅱ期结肠癌，检出的淋巴结数目如果少于12枚，属于高危因素，需要进行术后辅助化疗。阴性淋巴结数目在ⅢB和ⅢC期是独立的预后因素。

目前在局部进展期直肠癌，标准治疗是新辅助放化疗，新辅助放化疗后可能难以检出12枚淋巴结，新辅助治疗后检出的平均淋巴结数目显著少于直接手术者。

那么新辅助治疗后为提高分期准确性所需的清扫淋巴结的数目是多少？检出淋巴结数目少于12枚是否提示着预后不良？肿瘤退缩分级和检出的淋巴结数目有什么关系？不同的肿瘤退缩分级是否可以有不同的淋巴结检出数目？

目前NCCN指南对于直肠癌新辅助治疗后检出的淋巴结数目多少的意义不明确，且目前指南对于接受新辅助治疗的直肠癌，不论术后病理如何，均建议接受术后辅助治疗。

但是EORTC22921的研究结果显示，5-FU单药的辅助化疗的对比观察，未能影响新辅助放疗后的直肠癌的PFS和OS，因此是否所有新辅助治疗之后的直肠癌患者均需要接受辅助化疗？

基于上述情况，研究者设立的实验目的在于：通过分析前瞻性的临床研究数据，评估肿瘤退缩分级与术后病理的相关性。

其中包括：

肿瘤退缩分级与淋巴结检出总数目的相关性；

不同的肿瘤退缩组，阳性淋巴结的比例情况；

不同的肿瘤退缩组，检出的癌结节的比例情况；

肿瘤的退缩分级与脉管浸润和神经束浸润的相关性。

研究者将受试者分为3组：

一组接受de Gramont方案化疗5周期，期间接受放疗46-50.4GY，接受TME手术，再接受de Gramont方案化疗7周期，然后进入随访阶段；

另一组接受mFOLFOX6方案化疗5周期，期间接受放疗46-50.4GY，接受TME手术，再接受mFOLFOX6方案化疗7周期，然后进入随访阶段；

第三组接受mFOLFOX6方案化疗4-6周期，接受TME手术，再接受mFOLFOX6方案化疗6-8周期，然后进入随访阶段。

自2011年到2015年，共纳入447例患者，根据肿瘤退缩程度（TRG）0-3级分为4组。

（根据AJCC2009版分级：0级为完全缓解；1级为反应较好，仅有很小的肿瘤或单个的肿瘤细胞剩余；2级为肿瘤反应较小，仍有残存的肿瘤；3级为肿瘤反应差，极少或没有肿瘤被杀死）

收集了所有患者术后的病理数据，包括：清扫检出的淋巴结数目，是否存在阳性的转移淋巴结，是否存在癌结节，有无脉管癌栓或神经束浸润。对实验数据进行统计学分析。

结果显示：TRG0级为17.23%，TRG1级为31.99%，TRG2级为34.9%，TRG3级为15.88%。

进一步分析患者特征显示：

TRG与患者性别有关，TRG0-2级男性比例较多，3级女性比例较多；

TRG与术前分期无明显相关性；

TRG与治疗方案相关，FOLFOX+放化疗组反应率最好，其次是de Gramont方案化疗+放疗，单纯FOLFOX化疗组最差；

此外，TRG与患者年龄不相关。

统计全组清扫淋巴结数目及状态发现：

77例TRG0级患者，平均淋巴结检出数目为8，淋巴结转移率为7.8%，癌结节检出率为3.9%，没有脉管侵犯及神经浸润；

143例TRG1级患者，平均淋巴结检出数目为10，淋巴结转移率为14.7%，癌结节检出率为7.7%，脉管侵犯及神经浸润为4.2%；

156例TRG2级患者，平均淋巴结检出数目为11，淋巴结转移率为21.8%，癌结节检出率为16.0%，脉管侵犯及神经浸润为9.0%；

71例TRG3级患者，平均淋巴结检出数目为13，淋巴结转移率为38.3%，癌结节检出率为21.1%，脉管侵犯及神经浸润为12.7%；

各组数据均具有统计学差异，即TRG分级越高，检出淋巴结比率越高，淋巴结转移比率越高，癌结节检出率越高，脉管侵犯及神经浸润比率越高。

统计放化疗组清扫淋巴结数目及状态发现：

68例TRG0级患者，平均淋巴结检出数目为8，淋巴结转移率为7.4%，癌结节检出率为4.4%，没有脉管侵犯及神经浸润；

105例TRG1级患者，平均淋巴结检出数目为10，淋巴结转移率为13.3%，癌结节检出率为8.6%，脉管侵犯及神经浸润为4.8%；

97例TRG2级患者，平均淋巴结检出数目为11，淋巴结转移率为20.6%，癌结节检出率为15.5%，脉管侵犯及神经浸润为7.2%；

25例TRG3级患者，平均淋巴结检出数目为12，淋巴结转移率为40%，癌结节检出率为12%，脉管侵犯及神经浸润为4%；

淋巴结检出数目及淋巴结转移率具有统计学差异，即TRG分级越高，检出淋巴结比率越高，淋巴结转移比率越高；

癌结节检出率及脉管侵犯、神经浸润未见到统计学差异，但是在TRG0-2级，可以看到逐渐升高的趋势。

实验的研究结论为：

局部进展期直肠癌接受新辅助治疗后，手术检出淋巴结数目少并不预示着预后不良；

新辅助治疗后，在TME手术原则下，手术获取的淋巴结数目少反而提示肿瘤应答良好和预后良好。

而发表在2013年的Ann Surg Oncol上的一项研究证实，新辅助放化疗后接受TME手术，检出淋巴结数目少于12枚并不影响OS、CSM、CFS、DR，并可能是肿瘤高反应的一个标志。

另一篇发表在2014年的Ann Surg Oncol上的一项研究也证实，直肠癌接受新辅助放化疗后手术，检出淋巴结数目减少提示一个肿瘤治疗反应良好和预后改善的结果。

该研究未来将结合生存随访数据分析，分析检出淋巴结数目少于12枚对于预后的影响（LR、DFS、OS）；新辅助治疗后的最低淋巴结检出数目是否根据不同TRG有不同的Cut-off值；寻求新辅助治疗后可以免去术后辅助治疗的亚组患者。

临床试验是临床治疗的开路者，临床试验的水平在一定程度上反映医疗发展的水平。而笔者认为，这项临床研究从试验设计、到执行、到结果出炉，每一步都融入了试验者的独特思考，可以说是我国自己的临床试验的代表，非常值得同道学习。