JAMA：术后致死性肺栓塞的相关危险因素

最近发表于JAMA的统计结果显示，过去十年间，美国大型诊所尸检证实：手术病例发生致死性肺栓塞的概率为6%。预期血栓或其他栓子的形成主要与记录的外科手术死亡率相关。由于很多手术中不可避免伴随血管壁损伤而产生血栓，因此血栓或其他栓子的形成与记录在案的外科手术死亡率可能具有相关性。

事实上，也有外科医生曾说过，静脉内血栓清除很常见，是完成任何外科手术所必须面对的。血栓可在血管内延伸到分支静脉交汇处，当其继续延伸到达较大血管时，将会变得非常危险，如部血栓出现脱落。

然而，新的研究表明，手术部位并不是决定血栓形成部位和栓子来源的首要因素。据梅奥诊所Henderson 观察，死于肺栓塞的患者相比一般手术病人年龄大、超重、血压正常或稍微低于正常值，并且术后感染率高。

手术过程中确定血栓形成部位和肺栓塞的发生非常重要。其他因素，如年龄、体重、患者的一般状况、循环效率及任何手术操作导致的身体功能障碍和感染也应该予以重视。

相比普通患者，肺栓塞似乎是肥胖患者术后死亡更常见的原因。虽然不能确定归因于脂肪栓子形成，但肥胖也可作为一个可疑的危险因素。

据报道，肥胖患者术后可能会出现促凝血类脂质物质的释放增加，如脑磷脂，可导致大面积的脂肪入侵。但术后死亡的肥胖患者，真正发生脂肪栓塞的很少。

一项对易感型手术患者血液中化学物质的研究表明，术后血栓可能是由于大型手术导致了液学变化，进而诱发形成的。红细胞和白细胞数目、凝血酶原时间、纤 维蛋白原和脂质均出现明确且持续的变化，这一现象可能完全归因于手术干预。因此，可能存在不依赖于患者临床或手术状况的手术相关非特异性应答。

这种非特异性应答，会引起血液中产生一定的生理变化，这可能部分解释为何手术患者发生肺栓塞的比例相对较高。由于存在这些变化，所有的手术患者均有血管内凝血增加的潜在可能性，但相比其它因素，手术在血凝块沉积和随后的肺栓塞形成过程中只起到一小部分作用。

手术相关血管内变化的一个特点是静脉炎，可通过手术模型模拟验证相对安全的静脉炎。但必须明的是，静脉炎是一种炎症性病变，其血凝块牢牢地附着在静脉壁，斑块大不容易脱落。

因此，要明确术后致死性肺栓塞的相关危险因素，重新认识肺栓塞的重要性，仍需进一步探讨研究。