基本医疗保险全覆盖：从0到1史诗般的跳跃
2019-10-03 李珍 人民健康网
从1998年到2009年，短短的11年，我国基本医疗保险完成了从0到1史诗般的跳跃。1998年建立以城镇职工为保障对象的城镇职工医疗保险；2003年建立以农村人口为保障对象的新型农村合作医疗；2009年建立以城镇非就业人口为保障对象的城镇居民医疗保险制度，三个基本医保制度实现了制度的全覆盖，到2011年参保率达95%以上，基本实现了人群全覆盖。2014年开始新农合与城镇居民医保合并为城乡居民医保，
从1998年到2009年，短短的11年，我国基本医疗保险完成了从0到1史诗般的跳跃。1998年建立以城镇职工为保障对象的城镇职工医疗保险；2003年建立以农村人口为保障对象的新型农村合作医疗；2009年建立以城镇非就业人口为保障对象的城镇居民医疗保险制度，三个基本医保制度实现了制度的全覆盖，到2011年参保率达95%以上，基本实现了人群全覆盖。2014年开始新农合与城镇居民医保合并为城乡居民医保，目前合并工作接近尾声，不久的将来，我国只有职工医保与城乡居民医保两制度并行。2012年以后国际劳工组织和世界卫生组织多次称赞中国拥有了世界上最大的医保体系，降低了患者的自付比例，为全球卫生服务的改善做出了重要贡献。
自建制以来，各项基本医保制度筹资水平不断提高，保障范围不断扩展，保障水平不断提高，制度不断完善。从人均每年的筹资水平看，职工医保从2000年的392元上升到2018年的4274元；新农合由2003年的30元上升2018年的657元；城镇居民医保从2009年的251元上升到2018年的776元；从保障的范围看，职工医保一开始就既保住院又保门诊，报销目录不断扩大；新农合和城镇居民医保从保住院保大病很快扩展到保门诊保小病，报销目录一直在扩展，保障的病种范围也不断在扩大；从报销水平看，职工医保住院政策内报销水平达80%以上，实际费用报销水平达70%以上，新农合、城镇居民医保住院政策内报销水平由2008年的54%上升为2018年的66%，同期实际费用报销水平由45%上升为56%。2015年全面建立城乡居民大病医保后，城乡居民参保人在基本医保报销后可以获得大病医保的报销，实际报销比例可在基本医保的基础上提高10个百分点。
因为基本医保制度的快速发展，尤其是新农合的快速发展，许多城乡居民因为经济原因不敢看病的问题得到根本改善。以住院为例，农村两周新发病应住院未住院率在2003年、2008年、2013年分别为30%、24%、17%，10年间下降了13个百分点，同期城镇的数据分别为28%、26%、18%，下降了10个百分点，群众卫生服务利用率大为提高。2002年，农村产妇住院分娩率为72%，因为新农合补偿分娩住院费用，2010年该指标提升至97%，孕产妇及新生儿死亡率双双大幅下降。
人口预期寿命是健康产出的一个综合性指标。我国的人口预期寿命由2000年的71.4岁上升到2018年的77岁，这一成绩与基本医保制度的发展是密不可分的。
基本医保的发展经验是多方面的，最重要的有两点，一是政府以人为本的执政理念，二是选择了广覆盖保基本为目标的社会保险模式。
执政党的理念和政府的执行力是基本医保制度快速发展的根本保障。共产党的基本理念是为人民谋福利，这一理念体现在公共政策上，并由强有力的政府来推动实施。改革开放使中国经济得到极大发展，一旦中国政府有能力为全民提供基本医疗保障，实现人人享有基本卫生服务的承诺，便开始实施全民基本医保计划。2003年，中国的经济发展水平还是比较低的，城镇化水平只有40%左右，户籍城镇化水平只有23%左右，城镇家庭人均可支配水平只有每年8472元，农村家庭人均可支配收入仅为每年2622元，在这样的背景下，中央政府和地方政府各出资三分之一补贴新农合，为总人口占70%多的农民建立基本医疗保险是需要极大勇气的。2003年后政府每年大幅提高新农合的补贴金额。2009年又在城镇非就业人口中复制新农合制度，使全体人口的覆盖率很快达到95%。在补贴新农合和城镇居民医保的同时，政府同步建立了医疗救助制度，补贴贫困人口的医保缴费和医疗费用，2015年又全面建立起居民大病医疗保险，在基本医保的基础提高大额费用患者的报销水平，近些年的精准扶贫政策更是向贫困人口倾斜，真正做到织密网兜底线。
我们选择了社会保险模式而非国民健康服务模式，它推动和适应了社会主义市场的发展，也是覆盖面快速提高的根本原因。社会保险模式即德国模式，强调参保人的缴费义务与医保待遇相对应，即强调责任分担，强调成员间在社会范围内互助共济，除此之处，我国的医保制度还强调了与经济发展水平相一致，强调了保基本。计划经济下的劳保医疗是准国民健康服务模式，医院是政府开的，职工免费看病或只有少量的自付，最后的责任人是国家。事实证明，当时的中国政府是负担不起这样昂贵的制度的。
城镇职工基本医疗保险是由上世纪50年代初建立的劳保医疗制度改革而来的。劳保医疗制度是前苏联模式，是低收入高福利制度的一部分，它与计划经济相适应，覆盖的人群只是国有企业职工，当计划经济向社会主义市场经济转型时，劳保医疗制度的缺陷就日益突出。当职工收入市场化了，作为最后的责任人国家负担不起劳保医疗制度的高福利；国有企业负担畸轻畸重；其他所有制企业职工不能被覆盖；劳动力自由流动受阻；风险不足以社会化分散等等，总之劳保医疗困难重重。经过长期的探索，1998年我们选择了社会保险模式，职工医疗筹资以职工工资基数核定费率，由用人单位和个人分担，以县市为统筹单位而不是此前的以企业为单位统筹，成员在社会范围内风险共担，由于费率一致而费基不同，收入高的职工缴费较多，收入低的职工缴费较小，但是参保人的待遇是相同的，所以，该制度还发挥着收入再分配的作用。总之，职工医保克服了劳保医疗的种种问题，短期内发挥了推动经济体制转型的作用，长期内与社会经济发展是相适应的。
职工医保由社会统筹和个人账户组成，社会统筹保住院，个人账户保门诊。由于个人账户资金使用效率不高，新农合和城镇居民医保建立后直接选择了基金社会统筹，使得有限的资金可以较好地发挥共济的作用。
站在新时代的起点展望未来，基本医保面临两个问题，一是覆盖10亿多人口的城乡居民医保人均筹资水平较低，保障还不充分，我们需要找到一条居民医保与职工医保融合发展的道路，实现居民医保与职工医保平衡发展且保障充分的双重目标，这是一个非常艰巨的任务。二是有效提高医保资金使用效率，将有限的资金用在刀刃上，提高全体人民健康水平和制度的可持续性。
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