当产科麻醉遭遇哮喘，如何从容应对？

哮喘是临床上常见的严重呼吸道疾病，其临床表现为支气管收缩、炎症及气道高反应性。过多的黏液栓子，甚至可以引起可逆性气道梗阻。哮喘发作时，其典型症状为气喘、胸闷、呼吸困难及咳嗽。运动、病毒感染、天气、疼痛、应激及暴露于多种变应原时，可加重症状。

无论是生活中或者医学领域，我们都知道哮喘发作甚至可以引起致命的严重后果。那么，妊娠是否对哮喘有影响？哮喘是否对妊娠有影响？妊娠合并呼吸系统疾病给麻醉医师带来哪些挑战？麻醉医师如何从容应对？

1.妊娠对哮喘的影响

妊娠期生理变化包括功能残气量降低、分钟通气量增加、氧耗量增加，以及增大的子宫使膈肌抬高。

相关研究表明，20% ~ 40%妊娠合并哮喘的孕妇其哮喘症状加重，需干预措施治疗；重型哮喘孕妇症状恶化的概率更高。研究着重指出，恶化通常发生于妊娠中晚期。其危险因素，通常包括病毒感染及未遵行医嘱按时服药。

另有研究表明，23% ~ 30%的孕妇其哮喘严重程度有所改善。也就是说，并不是所有的孕妇会加重。

需要说明的是，分娩期间哮喘急性发作并不常见。如果发生，其症状也往往较轻。但是，在分娩期间，合并重型哮喘的产妇其哮喘急性发作的概率比合并轻型哮喘的产妇要高。

2.哮喘对妊娠的影响

近期一项大型综述及Meta分析研究表明，哮喘使剖宫产和妊娠糖尿病风险分别增加31%和40%。另一研究表明，合并哮喘的孕妇中发生先兆子痫的风险增加了50%。

一项大型综述与Meta分析发现，中重型哮喘增加妊娠期风险，积极有效控制哮喘可降低风险。

哮喘引起的新生儿并发症，有围生期发病率和死亡率增加、早产、低体重、发育小于胎龄，以及潜在先天畸形。

目前已有一些研究发现，哮喘产妇的新生儿可能会发生循环、呼吸、神经、消化及皮肤系统的先天畸形。这一点，可能是很多人都非常关心的。虽然一些研究也给出了一些具体数据，但畸形发生的具体机制还需进一步研究。

一项大型综述与Meta分析指出，与轻型哮喘产妇相比，中重型哮喘产妇的婴儿发生低体重和发育小于胎龄的风险更高。这说明，一些新生儿并发症与哮喘严重度和哮喘加重有关。

另外的一些研究表明，哮喘急性加重产妇的婴儿发生早产和低体重风险更高；积极治疗哮喘，可将新生儿并发症的发生风险降低至较低水平。

3.哮喘分级与控制

(1)评估哮喘孕妇呼吸功能的有效指标，包括第1秒用力呼气量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC、呼气流速峰值（PFFR），以及在25% ~ 75% FVC水平(FEF25~75)的平均用力呼气流量（FEF）。其中FEV1与PFFR是评估哮喘控制的常用指标。

(2)为了让大家更从容应对哮喘，推荐大家熟悉“哮喘严重度分级表”：

(3)需要着重指出的是，由于哮喘恶化易发生于停药后或严重哮喘患者，因此去除环境激发因素、抗感染、治疗过敏性鼻炎与胃食管反流及药物治疗十分重要。

(4)除了药物治疗，产科处理可能需要超声检查及其他产前检查。另外，定期进行肺功能测试与呼气流速峰值检测也很重要。

(5)相关研究显示，必要时对哮喘孕妇进行药物治疗，通常是安全的。需要注意的是，孕早期使用口服皮质激素仍存在争论，可能会导致新生儿发生低体重、唇裂、伴有或不伴有腭裂的概率增加。但这并不意味着不可用药，必要时给予皮质激素类能挽救重型哮喘患者的生命。

(6)关于哮喘的阶梯治疗方面，建议根据哮喘严重程度采取药物阶梯治疗。最常用的处方药物包括吸入性皮质类固醇和β2受体激动药，如下图：

4.产程处理的一些细节

(1)前列腺素制剂促使宫颈成熟，哮喘孕妇引产时需谨慎使用。这是因为，前列腺素F2α为支气管收缩药，产程中会引起支气管痉挛；β受体拮抗药可引起支气管痉挛，也需谨慎使用。

(2)如果实施麻醉，目标包括充分镇痛、预防应激、增加分钟通气量及避免感觉或运动神经阻滞平面过高等。这是因为，感觉或运动神经阻滞平面过高可能会影响呼吸肌的功能并可能引起严重的副交感神经介导的支气管收缩。对呼吸机的影响，麻醉医师都比较熟悉。而对副交感的影响，是值得我们重视的。

(3)患有哮喘的产妇实施分娩镇痛有一些细节需要注意：

①为了避免发生呼吸抑制和支气管收缩，急性哮喘产妇需谨慎使用阿片类。需谨慎使用具有组胺释放作用的阿片类，如吗啡和哌替啶。芬太尼或瑞芬太尼或许是较好的选择。

②推荐硬膜外镇痛，因为其可降低产程中的氧消耗、呼吸肌做功、应激反应和分钟通气量。

③急诊剖宫产时经硬膜外导管给药可满足手术镇痛需求，可以有效避免气道操作引起的支气管痉挛。

④产程中，硬膜外注入低浓度局麻药和阿片类使感觉阻滞达到T10，即可为产妇分娩提供完善的镇痛，同时对运动阻滞和呼吸功能影响小。

患有哮喘的产妇如何麻醉，是麻醉医师最为关心的话题。下面，我们系统介绍一下相关细节问题：

(1)椎管内麻醉比全身麻醉更适用于哮喘产妇的剖宫产。这是因为，全身麻醉气道操作可能会引起刺激性支气管痉挛；胎儿娩出后，为了避免抑制子宫收缩通常降低吸入麻醉药的浓度，这可能会导致麻醉变浅从而引起支气管痉挛。

(2)胸段硬膜外麻醉的影响：高位胸段硬膜外麻醉可使健康产妇肺活量、肺总量和FEV1分别降低6%、3.5%和5%。但相关研究显示，FEV1/FVC、潮气量、气体交换、动脉血气、低氧血症、高碳酸血症或支气管张力变化的通气反应在胸段硬膜外麻醉后没有发生明显变化。而产妇腰麻后呼气流速峰值及硬膜外麻醉后呼吸压力峰值可能会发生下降，这取决于胸段运动神经阻滞程度。另一项研究显示，腰麻或硬膜外麻醉似乎并不影响COPD患者的呼吸功能。即使高位胸段硬膜外阻滞，似乎对COPD患者呼吸功能的影响也很小。

(3)在术后镇痛方面，硬膜外也具有优势：相关研究显示，经硬膜外导管注入局部麻醉药或长时效阿片类（如不含防腐剂的吗啡），可以明显改善患者术后镇痛效果。与气管插管全身麻醉相比，硬膜外镇痛对肺功能不全影响较小。

(4)需要慎重考虑选择全身麻醉行剖宫产术。虽然吸入β2受体激动药和静脉注射利多卡因可能会降低气道高反应性，但是前者会降低子宫张力。

(5)氯氨酮具有支气管扩张作用，因此是适宜的诱导药物。然而，氯胺酮也会增加气道分泌物。目前，氯氨酮的停产，严重影响了这一方案的实施。

(6)丙泊酚能够降低气道操作时气道反应并具有直接松弛平滑肌的作用，因此也是很好的选择。

(7)不应使用有组胺释放作用的肌松药如箭毒和阿曲库铵。虽然目前使用的绝大多数肌松药不会引起支气管痉挛，但肌松药仍然是手术室常见的导致变态反应的药物。

(8)肌松药拮抗药如新斯的明可能会引起支气管痉挛和气道分泌物增加。因此，哮喘产妇应小心使用新斯的明或在给予抗胆碱能药后再使用。

(9)对严重哮喘产妇，即使采用面罩给氧吸入麻醉诱导及深麻醉下拔管，误吸风险仍然是很高的。因此，哮喘产妇必须权衡发生支气管痉挛与误吸的风险，建议在清醒时拔管。

(10)催产素是治疗产后出血的最适合的药物，但其对气道的影响必须重视：麦角生物碱类可能引起支气管痉挛。前列腺素F2α可促发支气管痉挛，因此是相对禁用的。因此，尽量考虑使用其他控制出血的办法如栓塞和动脉结扎等。

总之，围麻醉期安全不是麻醉医师一个人的事，需要各方密切配合、通力合作，方能取胜。