单次外周神经阻滞的无菌操作，是做全套还是偷偷简化？

随着『术后加速康复（ERAS）』概念的提出，麻醉医生越来越重视围术期镇痛和减少阿片类药物的使用，而『神经阻滞』已经成为麻醉医师的一个优选方案。

发展早期的传统神经阻滞是根据解剖标志以及操作者所谓各种筋膜『突破感』进行盲穿，这种穿刺会面临很多问题：准确性差，并发症多，操作训练时间长，效果不确切。随着超声技术的普及大大提高了神经阻滞的安全性和成功率，使得超声引导下神经阻滞成为麻醉科的常规技术。

在确保外周神经阻滞技术的安全性之外，阻滞操作所带来的感染风险一直都是麻醉医生的『心头之患』，尤其是留置导管时，导管尖端细菌培养阳性率可达7.5%-57%，随即引发多种感染性疾病。与导管相关的感染数据如下表所示。

一 感染发生的危险因素

01 无菌操作技术欠规范；

02 穿刺部位有感染灶或临近手术切口部位；

03 留置导管大于48h；

04 未预防性应用抗生素；

05 血糖控制不佳的糖尿病患者或免疫功能低下的患者。

二 感染的预防与治疗

01 加强基础知识和技能的培训，掌握更为扎实的解剖学基础、超声成像技术和穿刺技术；

02 严格执行无菌操作；

03 导管留置时间不应超过48h，要密切观察、科学护理导管，降低导管感染的概率；

04 适当使用抗生素；

05 若发生感染时，建议使用抗生素、拔除导管、有脓肿形成时考虑切开冲洗引流。

外周神经阻滞无菌操作原则

• 操作者在操作前戴口罩、帽子、洗手消毒、戴无菌手套，穿无菌隔离衣；

• 摘除手表、戒指，避免人造指甲等装饰品；

• 穿刺部位常规消毒，铺无菌巾；

• 注意超声探头及其引线均应保持无菌，可选用无菌贴膜或无菌保护套，也可用外科手套代替（图1）；

• 使用无菌耦合剂或擦除穿刺点周围耦合剂；

• 一次性物品应检查其密封性、有效期等。

图1：几种常见的超声探头无菌保护套

三 研究热点链接

当前文献的回顾分析表明，区域麻醉手术后感染并发症的报告率存在巨大的差异。然而有研究表明对于感染风险不高的患者，无需放置导管的单次外周神经阻滞（peripheral nerve blocks，PNBs)可能不需要完全无菌技术。

Auroy等人也报告了43946例患者在PNB后无重大感染事件发生，但该研究并未详细描述所使用的无菌技术到底包括那些方面。因此也可推断，PNB相关感染的发生率可能极低，根据具体操作和患者情况适当简化无菌技术是可以接受的。

但也有报道称单次注射技术引发了严重的并发症。例如，Nseir等报道了一例老年糖尿病女性患者在腕管减压手术中行单次腋窝入路臂丛阻滞后发生坏死性筋膜炎的死亡病例，究其原因，竟然是操作医师未佩戴外科口罩而造成的感染。

因此麻醉医师在神经阻滞操作时，仍需要注意无菌细节，不能因为时间紧迫和外科催促而降低要求，退一步讲，如果确实时间紧迫，来不及准备必要的无菌步骤，那这个神经阻滞咱不打了，毕竟还可以选其他的镇痛方式。

对于放置导管的PNB或当手术切口靠近PNB部位时，应进行全流程的消毒。此外应避免超声设备引起患者间交叉感染。

四 总结

与区域麻醉相关的感染并发症虽然罕见，但其与住院时间、费用、急性和慢性疼痛以及发病率和死亡率的增加有关，值得麻醉医生重视。作为一项有创操作，外周神经阻滞可能会给患者带来一定的风险。

因此在操作前，一定要进行『风险-获益评估』，并充分分析与患者沟通风险，以求将外周神经阻滞相关并发症发生率和临床纠纷降到最低。

另外，简化非高危人群单次神经阻滞无菌操作流程的相关建议还需探讨，并需要在临床上进一步验证。

参考文献

[1] 中华医学会麻醉学分会区域麻醉学组. 外周神经阻滞并发症防治专家共识[J]. 临床麻醉学杂志,2020,36(9):913-919.

[2]Yoshida K, Kakinouchi K. Does a single ultrasound-guided peripheral nerve block always require a full aseptic technique? Reg Anesth Pain Med. 2023 Aug 22:rapm-2023-104931. doi: 10.1136/rapm-2023-104931. Epub ahead of print. PMID: 37607804.

[3]Auroy Y, Benhamou D, Bargues L, et al. Major complications of regional anesthesia in France: the SOS regional anesthesia Hotline service. Anesthesiology 2002;97:1274–80.