评估臂丛神经近端损伤的关键：C5~T1的分节支配

臂丛是由C5~C8 前支和T1 前支的大部分纤维组成；

经斜角肌间隙穿出，组成臂丛的神经根先合成上、中、下3 个干；

每个干在锁骨上方或后方又分为前、后两股；

由上、中干的前股合成外侧束，下干前股自成内侧束，三干后股汇合成后束。

一、上干

上干包含C5和C6来源的神经纤维。

1. C5脊神经：抬高上肢

主要支配动作：上肢外展、外旋。其受到影响是上臂丛损伤(例如产伤)的典型表现。

终末支介导的运动包括：腋神经支配三角肌；肩胛上神经支配冈上肌和冈下肌。

• 冈上肌(0°~30°)和三角肌(30°~90°)共同外展上肢；

• 冈下肌是上肢最重要的外旋肌(大圆肌也参与上肢外旋)。

拾高上肢是 C5 神经根支配的此三块肌肉综合作用的结果。

由上肢伸直于身体侧方位置开始，患者外展上肢至90°，同时外旋上肢使上臂下面朝前。

C5皮神经节支配肩部至肘关节外侧半部分。腋神经发出的上臂外侧皮神经和桡神经发出的前臂外侧皮神经均部分参与此区域的感觉支配。

2. C6脊神经：引体向上

主要支配动作：前臂旋后、肘关节屈曲和上肢在肩关节处的伸展和内收。

C6脊神经支配的肌肉：

• 桡神经支配旋后肌(旋后)和肱桡肌(肘关节屈曲并前臂部分旋后)。

• 肌皮神经支配肱头肌(肘关节屈曲和前臂旋后)和肱肌(肘关节屈曲)。

• 主要通过胸背神经控制背阔肌，使其在上肢以肩关节为轴的伸展和内收动作中发挥作用(C7脊神经也支配背阔肌运动)。

C6脊神经支配肌肉动作的综合结果：经典的反手引体向上动作。

前臂旋后，肘关节屈曲、背阔肌收缩，综合作用使下颌部超过横杆。 

如果C6运动支配消失，肱二头肌和肱桡肌反射将会消失。

C6脊神经感觉支配区为前臂外侧和拇指。此部分感觉由肌皮神经通过前臂外侧皮神经支配，而拇指的感觉则由正中神经和桡神经的终末感觉支支配。

3.上干与损伤

肩关节被动向下受到牵拉的同时，头部固定或被动向相反方向移动，会使臂丛神经上干受到牵拉，导致上干牵拉伤。

此种损伤多见于摩托车车祸、高处坠落伤和产伤。

上干损伤又称为Erb麻痹，当其发生时，C5和C6支配的肌肉力量减弱，受累肢体在休息位时呈现出未受累拮抗肌收缩所致的特征性姿势：

• 患侧上肢内收、内旋(由胸大肌不受对抗所致)

• 肘关节伸展、前臂旋前(由肱三头肌和旋前圆肌不受对抗所致)

• 腕关节和手指屈曲（由手指和腕关节伸肌肌力减弱所致(可变的C6支配)），此动作被称为小费手。

相同的损伤机制既可能导致臂丛神经上干损伤，也有可能导致相应脊神经损伤。

然而，菱形肌、前锯肌和(或)膈肌肌力减弱有利于确定损伤位于C5和C6脊神经而非臂丛神经上干，因为支配这些肌肉的神经均是由C5和C6脊神经直接发出的。

如果损伤涉及臂丛神经上干或C5、C6 脊神经，将会导致同侧上肢外侧半及拇指感觉丧失。

二、中干

C7脊神经：肱三头肌俯卧撑

中干仅由来自C7脊神经的神经纤维组成。

C7脊神经支配的肌肉包括：

• 肱三头肌(桡神经)

• 桡侧腕屈肌(正中神经)

• 尺侧腕屈肌(尺神经)

• 旋前圆肌(正中神经)

C7脊神经还支配腕伸肌、指伸肌和指屈肌，然而这些支配要么多变，要么与其他神经根(例如C6、C8) 共同支配。

因此，腕伸与指伸或指屈不被认为是C7单独支配的动作。

由C7脊神经或中干支配肌肉活动所引起的动作为肱三头肌俯卧撑。

• 患者由坐位双手撑桌面站起的这一动作即为肱三头肌俯卧撑；

• 完成此动作的要领是，患者前臂旋前(旋前圆肌)、腕关节屈曲(桡侧腕屈肌与尺侧腕屈肌)，肱三头肌收缩用力伸直肘关节；

• 中干损伤的患者不能完成此动作。

运动检查无法将C7脊神经损伤与中干损伤区分开，还需要继续进行其他临床和影像学检查，例如：

• 磁共振或脊髓造影可显示神经根撕裂

• 肌电图可显示椎旁肌失神经支配、相邻节段脊神经损害表现等

三、下干

臂丛神经下干包含来自C8和T1脊神经的纤维。

1. C8脊神经：手抓握

C8脊神经发出运动神经纤维参与多个手指的屈肌与伸肌，以及手内肌的支配。T1脊神经也参与手内肌的运动支配。

C8麻痹可导致食指和中指指深屈肌肌力减弱(远端指间关节屈曲)，并且同时可导致拇短展肌、拇对掌肌以及拇指、食指和中指伸肌肌力减弱。

因此，可以通过让患者抓握、放松检查者手指的动作进行C8脊神经功能的检查，特别需要检查的是：第一、 二、三指的抓握、放松功能(图5.7)。C8脊神经麻痹的患者无法完成此动作。

C8皮节感觉支配区为手内侧1/3，包括第五指和小鱼际外侧。背尺侧皮神经、掌尺侧皮神经和尺神经浅层感觉支为支配此区域感觉的神经分支。

2. T1脊神经：分开手指

T1脊神经可以通过分开手指的动作而被独立评估，此动作由T1支配的背侧骨间肌运动所致。

当第一背侧骨间肌菱缩时，很容易被观察到。

T1脊神经运动纤维通过尺神经走行支配背侧骨间肌。T1感觉皮神经节通过内侧束远端分支一一前臂内侧皮神经，支配前臂内侧半皮肤感觉(图5.2)。

3.下干与损伤

由于臂丛神经下干包含来自C8和T1脊神经的纤维，因此损伤后可以导致包括手部抓握和手指分开能力减弱在内的明显手部力量减弱。

下干损伤的患者肩、肘关节功能正常，但手指精细运动能力和抓握力量均明显下降。

下干麻痹可以导致前臂内侧、手部内侧以及第五指皮肤感觉丧失。

C8和T1脊神经损伤被称为Klumpke麻痹。此损伤：

• 可能在突然用力上提儿童伸展的上肢时发生；

• 也可能在上肢因其他原因突然被动伸直的情况下发生(例如高处坠落时抓住树枝等物体争致的上肢突然，用力伸直，或者发生车祸时)。

产伤导致的臂丛神经麻痹通常不会是单纯的Klumpke麻痹。

Pancoast综合征指肺尖部肿块侵犯、挤压臂丛神经下干所引起的一系列表现。

此综合征通常率先表现为沿上臂和前臂内侧向下的放射状疼痛。大约1/3的患者出现感觉、运动障碍，2/3 的患者出现Horner综合征。

微小肿瘤在X线摄影中通常难以发现，因此，确诊还可能需要进行CT或MRI造影扫描。

不同肌群肌力减弱提示不同脊神经或臂丛神经干损伤。随后再根据皮肤感觉丧失情况（C5：上臂外侧，C6：拇指，C7：中指，C8：小指，T1：前臂内侧）最终确定损伤节段。

进行脊神经或臂丛神经上干发出分支(胸长神经、膈神经、肩胛背神经、肩胛上神经)支配的肌肉查体可以进一步确定损伤位置。 

影像学检查发现假性脑脊膜膨出和特定的神经电生理检查有助于确定是否有脊神经直接受累。