【衡道丨文献】肝脏感染性病变看门道

病理实践中，非肿瘤性病变可能更考验病理医师的“内功”；同时非肿瘤性病变准确诊断的临床意义并不亚于肿瘤性病变，对于患者和临床医师来说帮助可能更大。遗憾的是，因为诸多原因，非肿瘤性病变的病理诊断并没有那么容易，结果有时候也不那么理想。比如肝脏感染性病变的活检诊断中，患者的临床症状一般也并无特异性，具体如发热、转氨酶升高，此时鉴别诊断内容宽泛，病理诊断压力较大。

有鉴于此，美国密歇根大学病理专家Lamps在《Mod Pathol》杂志撰写综述，介绍了肝脏感染性病变中某些较为常见的组织学模式（pattern）、常见病原体、相关的有助于确诊的辅助检查。

为帮助大家更好的了解相关问题并指导临床实践，武汉市黄陂区中医医院病理科王强老师将该文要点编译介绍给大家。

 肝脏炎症及相关感染的模式概述

 常见模式赏析

1、脓肿

图1. 肝脏化脓性肉芽肿，形态学上，中央为化脓性炎症，周围有纤维素和坏死；周围肝组织呈充血表现。

2、坏死

图2. （A）单纯疱疹病毒感染的肝脏，可见非带状分布的地图样坏死，伴少许炎症表现；（B）肝实质和坏死区域交界处，可见典型的“毛玻璃样”包涵体，且非常显著。

图3. （A）一例阿米巴肝脓肿的穿刺抽吸标本，可见圆形病原体（箭头所示），伴大量吞噬的红细胞；背景为坏死、伴少量炎症（HE染色）；（B）Masson三色染色，很好的显示了阿米巴和吞噬的红细胞。实际工作中还可通过PAS染色证实，但巨噬细胞标记CD68和CD163阴性。

3、泡沫样组织细胞浸润

图4. （A）一例艾滋病患者的肝脏活检，汇管区和肝小叶内可见泡沫样巨噬细胞浸润，相关炎症极为轻微；（B）巨噬细胞内存在抗酸染色阳性的病原体；本例为鸟胞内分枝杆菌感染。

图5. 本例患者为艾滋病，伴播散性鸟胞内分枝杆菌感染，组织形态学方面既有微小肉芽肿（A）、又有纤维环状肉芽肿（B）；（C）分枝杆菌相关的梭形细胞结节，可类似梭形细胞肿瘤，但实际为组织细胞构成，且其中一般有大量的抗酸染色阳性病原体（D，抗酸染色）。

图6. （A、B）组织胞浆菌病可导致肝脏内泡沫样组织细胞浸润，与鸟胞内分枝杆菌感染近似；但不同于鸟胞内分枝杆菌感染的是，组织胞浆菌感染时，HE染色中在肉芽肿性炎周围会有透明表现或“空泡”；（C）六胺银染色可见形态均一、体积小的病原体，在较尖的一侧会有窄窄的出芽。

图7. 肝脏利什曼病，病原体沿着巨噬细胞的外周分布；（B）Giemsa染色中可以很好的显示出病原体。

图8. IgG4相关的炎性假瘤，也可能出现大量泡沫样组织细胞，但同时会形成肿物，形态学有席纹状纤维化和大量浆细胞，其中很多为IgG4阳性。

肉芽肿性炎的其他模式

1、纤维环状肉芽肿

图9. 本例同图5，患者为艾滋病，伴播散性鸟胞内分枝杆菌感染，组织形态学方面既有微小肉芽肿、又有纤维环状肉芽肿。

2、上皮样肉芽肿

图10. 肝脏结核分枝杆菌感染，表现为干酪样上皮性肉芽肿，伴多核巨细胞。

图11. 肝脏结节病，形态学为融合性的上皮样肉芽肿，伴大量多核巨细胞并伴纤维化。

图12. 原发性胆汁性胆管炎中的典型旺炽性胆管病变。本例肉芽肿中央为受损的胆管（箭头所示），周围有淋巴细胞和浆细胞浸润。

图13. 别嘌呤醇毒性导致的形态学表现，主要为非干酪样上皮性肉芽肿。

3、星型肉芽肿型微脓肿

图14. 典型的猫抓病，形态学为中央坏死、周围有栅栏状分布的组织细胞，更外侧常有一层单核细胞、最外侧则为纤维化。

肝脏肉芽肿及组织细胞浸润诊断的辅助检查

其他感染模式

图15. 肝脏中的放线菌脓肿。中央为“硫黄颗粒”表现，周围有大量的混合性炎症及致密纤维化。

图16. （AB）巨细胞病毒包涵体，伴中性粒细胞性微脓肿，本例为肝移植患者；（C）巨细胞病毒在免疫功能正常患者还可导致肝窦淋巴细胞增多，此时的包涵体一般缺失。

图17. （A）EB病毒性肝炎，一般表现为肝窦淋巴细胞增多；少见情况下，可有小叶间的胆管损害（B）和内皮细胞炎症（C）。

图18. （A）一例肝脏炎性假瘤的活检标本，可见局灶脓肿形成、大量浆细胞和淋巴细胞，并有纤维化；（B）密螺旋体免疫组化证实有大量病原体。

参考文献

Lamps LW. A Pattern-Based Approach to Hepatic Infections. Mod Pathol. 2023;36(9):100239.

doi:10.1016/j.modpat.2023.100239