卫健委新冠肺炎诊疗指南试行第五版更新内容

北京协和医院感染内科  林铃  李太生

2020年2月3日16：00

今日，国家卫生健康委员会（以下简称卫健委）发布了新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版），随着对疾病不断地认识和了解，诊疗指南也随之进行修订。诊疗指南（以下简称指南）的发布指导我们认识疾病、治疗疾病、预防疾病。那么，卫健委发布的第五版指南较第四版指南具体更新了哪些内容呢，让我们一起来学习一下。

区别一：流行病学特点

1. 传染源

第五版指南补充：“无症状感染者也可能成为传染源。”

科普：此处提到的无症状感染者并不是指某些人感染新型冠状病毒（以下简称新冠）后永远不出现症状，成为行走的隐匿带毒者，而是指感染者在出现症状前的潜伏期也有可能传播病毒。近期即将出现返程潮，提醒所有民众在返程回工作地点时建议居家隔离一个星期，并于返程途中做好个人防护。

2．传播途径

第五版指南补充：“气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。”，并明确了接触传播是主要的传播途径之一。

科普：气溶胶指的是固体或液体分散在气体中，形成的气体分散系。液体气溶胶也称为雾，固体气溶胶也称为雾烟。例如我们自然界中的云以及我们生活中常用的香水。本条更新内容提醒临床医务人员在进行如气管插管等操作时应注意采取空气隔离措施，如佩戴医用防护口罩、护目镜；以及提醒实验室检测及研究人员在进行样本操作时应该更加注意实验室的生物安全和自身防护。普通民众对此不必过于担心，主要注意飞沫和接触传播，所以去公众场所、乘坐公共交通工具出行等一定要记得佩戴口罩，勤洗手。

3. 易感人群

第五版指南针对易感人群删除：“老年人及有基础疾病者感染后病情较重，儿童及婴幼儿也有发病。”保留：“人群普遍易感。”

科普：对于一个既往未在人类中出现并流行的病毒来说，人体内并没有针对该病毒的特异性免疫，人体只有在接触过之后才可能产生诸如抗体、特异性细胞毒细胞等针对该病毒的免疫，所以新冠病毒是人群普遍易感的。就像我们每个人出生后都接种乙肝疫苗一样，这属于被动免疫，当体内有保护性抗体的时候，未感染者接触乙肝病毒就不会被感染。

区别二：临床特点

1. 临床表现

第五版指南在鼻塞、流涕、腹泻等症状基础上补充：“咽痛”可为少数患者的伴随症状。

科普：新冠肺炎恰好发生在冬春季，而这个季节也是流感的好发季节。指南中提到新冠肺炎患者的主要表现为发热、乏力、干咳。如果个人出现发热，并同时伴有流涕、鼻塞、咽痛，请您不要过于担心自己是否被感染了新冠病毒，这种情况多数是普通流感病毒感染。首先您可自我回忆近期的流行病学史（如在高发地区是否与发热的患者接触过，或在人流密集地无个人防护等），其次结合年龄和基础疾病进行判断，如果无基础疾病的年轻人，建议自行在家休息并于体温超过38.3℃时口服退热药治疗。

2.实验室检查

第五版指南补充：“部分患者可出现LDH增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。”及“粪便中可检测出新型冠状病毒核酸。”

科普：LDH是乳酸脱氢酶，广泛存在于人体各组织中，最多见于心肌、骨骼肌和红细胞；肌钙蛋白可评价心肌和骨骼肌的损伤。从这两点看来，尤其在重症或危重症患者中，新冠病毒本身及其引起的炎症因子风暴有可能造成心肌损伤，考虑到一些危重症病人死于肺之外的多器官衰竭，医务人员在诊疗时除了肺部也应关注其他脏器的改变。

此外细心的朋友一定记得我们上面提到过消化道等传播途径尚待明确。的确，粪便中检测到病毒并不代表病毒一定通过粪-口途径（即消化道）传播，根据新冠肺炎患者较长的潜伏期及起病后的种种表现，不排除患者在感染过程中存在明显的病毒血症期，粪便中的病毒或由病毒从肺部进入外周血中再由外周血至肠道。（详细解读请参见微信公众号《协和医生说》由我科曹玮教授科普的《粪便中检测到新冠病毒意味着什么？》）

区别三：诊断标准

第五版指南将诊断标准的临床表现中第一条“发热；”修改为“发热和/或呼吸道症状；”

科普：本条修改有两个注意点，一个是补充了呼吸道症状，另一个是连用词和/或。我们前面提到了普通流感病毒感染常见的呼吸道表现，此处我们再次强调，若是合并有基础疾病且年龄较大的患者建议在做好个人防护的前提下前往医院就诊。另外，发热可不为新冠肺炎患者的首发症状，有些患者体温并不高，甚至仅37.3℃，这一点主要提示到医务人员筛查时要进一步调整关注的目标人群，对于急性发热原因不明暂未出现肺部影像学改变的患者，也应该开展核酸筛查，以供早期诊断。

区别四：临床分型

第五版指南将临床分型分为四型，其中补充：“（一）轻型。临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。”

科普：第四版指南中提到“部分患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现，多在 1 周后恢复。”五版指南将这“部分患者”归类为轻症患者，同时也是在警醒我们医务人员在接诊症状轻微的疑似患者时应该完善新冠核酸的筛查。

区别五：治疗

1.抗病毒治疗

第五版指南首次补充：“目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。”并在α-干扰素和洛匹那韦/利托那韦的试用药物中补充：“或可加用利巴韦林静脉注射（成人每次500mg，每日2次）。”并强调：“要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应，同时要注意和其它药物的相互作用。”

科普：我们看到在新版指南中，各方专家统一了一个比较明确的意见就是目前针对新冠肺炎暂时没有明确的抗病毒治疗药物。所以对于近期网传双黄连、克力芝（即洛匹那韦/利托那韦）、瑞德西韦（Remdesivir）等药物均未在临床中开展试验研究，其有效性仍待确认。请民众千万不要擅自囤药或服药。

2. 呼吸支持

第五版指南将呼吸支持部分进行扩充完善，从一般氧疗、高流量吸氧/无创通气、有创机械通气到挽救治疗进行从低到高级别的呼吸支持分类，并详细描述了呼吸支持逐级递增的考虑条件。为重型和危重型患者的呼吸支持提供了更加详细的诊疗方案。

3. 其他治疗措施

第五版指南补充：“应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除。”及“有条件情况下，对有高炎症反应的危重患者，可以考虑使用体外血液净化技术。”

科普：糖皮质激素是一种免疫抑制剂，具有抗炎、抗过敏、抗休克、非特异性抑制免疫等较为广泛的作用。目前看来，新冠病毒感染早期，主要是人体中免疫系统起到针对病毒的抵抗作用，故糖皮质激素的使用同SARS时期建议的早期小剂量短疗程使用有所不同，不建议早期给予新冠肺炎患者糖皮质激素的治疗。但对于重症、危重症患者而言，病毒可能引发此类患者体内的炎症因子风暴，此时可考虑酌情更小剂量短期使用糖皮质激素进行治疗。体外血液净化技术想要达到的目的类似，是为清除重症及危重症患者体内产生的代谢产物及毒性物质，纠正水、电解质平衡紊乱的内环境。

区别六：医院感染控制

第五版指南将医院需严格执行标准预防和医务人员个人防护及其他注意事项在原来“严格遵照我委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》、《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护使用范围指引（试行）》的要求执行。”的基础上进行了总结和补充。

科普：院感控制是本次新冠肺炎防控的重要环节之一。现阶段，发热门诊、呼吸科、感染科、重症科等可能接诊和收治新冠肺炎患者区域的医务工作人员应该提高个人防护级别，进行可能产生气溶胶的相关医疗操作时应该采取空气隔离措施。其他科室和区域的医务工作者也应该佩戴医用外科口罩。患者及陪伴就诊的患者家属应该佩戴口罩就诊，避免近距离无防护进行密切交流。

其他修改

1.原：“潜伏期一般为 3-7 天，最长不超过 14 天。”修改：“潜伏期1-14天，多为3-7天。”

2.原：“重型病例多在一周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。”修改：“重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。”

3.原：“部分患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现，多在 1 周后恢复。”修改：“轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。”

4.原：“同时尽快将疑似病人转运至定点医院。”修改：“在确保转运安全前提下尽快将疑似患者转运至定点医院。”

5.原：“与新型冠状病毒感染的肺炎患者有流行病学关联的，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测。”修改：“与新型冠状病毒感染者有密切接触的患者，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测。”

6.原：“必要时行动脉血气分析，复查胸部影像学。”修改：“动脉血气分析，有条件者，可行细胞因子检测，复查胸部影像学。”

7.删除原第四版抗菌药物治疗中：“加强细菌学监测，有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物。”

链接：
新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）
新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）