难治性慢性盆腔痛的临床尝试：阴部神经刺激电极植入

『慢性盆腔痛（CPP）』是常见的一种难治性疼痛，属于复杂区域疼痛综合征（CRPS）的其中一类。CPP是指非周期性、持续时间长达6个月或以上，对非阿片类药物治疗无效的盆腔区域疼痛。

CPP的病因非常复杂，包括慢性前列腺炎、子宫功能障碍、外阴疼痛和阴部神经痛在内的各种因素，也有许多病人仅有轻微的病理变化或无器质性改变。

患者除疼痛外经常伴随身体或情感创伤，并发『心理问题』，使疼痛治疗变得更加困难。

目前针对CPP的单一模式通常疗效不佳，多模式治疗包括药物治疗（神经病理性疼痛药物、非类固醇抗炎药、抗抑郁药、激素治疗和抗生素）、心理社会治疗、盆底治疗和神经阻滞等，但是治疗效果仍不尽人意。

近些年来，神经调控疗法已成功运用于包括CRPS在内的多种慢性疼痛的治疗。在治疗CPP方面，包括脊髓刺激、背根神经节刺激、骶神经刺激和胫神经刺激在内的神经调控方法已经取得了一些成功，但仍有部分患者疗效不佳。

来自美国堪萨斯大学医学中心的研究团队发现，泌尿科医生开始使用『阴部周围神经刺激仪（PNS）』治疗对骶神经刺激无效的间质性膀胱炎（IC）和排尿功能障碍。

受到启发后，该团队提出了一种新的疗法：在影像技术引导下植入阴部PNS治疗CPP，这可能是PNS治疗非IC相关性CPP的潜在靶点。

解剖定位

在介绍该技术之前，我们先来复习一下『阴部神经』的相关解剖。阴部神经是一种混合神经，源于骨盆中第二、第三和第四骶神经的前支。其与阴部内动脉伴行，自梨状肌下缘离开骨盆，再绕过坐骨棘的后方，通过在骶棘韧带和骶结节韧带之间形成的坐骨神经小孔重返盆腔，进入阴部（Alcock's）管。

阴部（Alcock's）管位于坐骨直肠窝外侧壁，坐骨结节上方3~4cm处，又名Alcock管，是坐骨直肠窝外侧壁、闭孔内肌筋膜分为两层而构成的筋膜管道（见图1）。

图1  阴部神经解剖图

技术介绍

在PNS植入之前，对患者进行适当的镇静和麻醉监测，包括心电图、脉搏、血氧饱和度、无创血压监测和呼气末二氧化碳监测等，术前使用抗生素。

首先让患者俯卧在手术台上，保持其身体在一个水平面，从而更好地观察骨盆出口。接下来将骨盆向疼痛部位侧倾斜15°，向尾侧倾斜10°–15°以便识别坐骨棘。

为患者做好术前准备后，注射1%的利多卡因到拟定针道的皮肤和皮下组织中以行局部浸润麻醉。在C臂透视引导下，用14号穿刺针从同侧坐骨棘的外侧和头侧沿尾侧方向向前推进，直至距坐骨棘外侧约12 mm处（见图2）。

图2

一旦定位准确，便开始植入PNS电极线。确认性器官感觉测试以验证最佳定位后，将Tuohy针从电极线上拔出，以便在实时透视下调整针尖位置并固定电极线。  

如果需要在双侧放置电极线，则在另一侧重复此过程。调整完成后，两条电极线都通过皮下隧道到达微型植入式脉冲发生器 (micro-IPG) 的位置，并将其连接到IPG上。在确认无误后，缝合皮肤，用无菌敷料覆盖伤口（见图3）。

图3

优点与展望

泌尿外科常用阴部PNS治疗泌尿系统功能障碍，通常采用坐骨直肠入路方式，即在坐骨结节内侧进针，然后在透视引导下向坐骨棘推进。此入路无法避免在盆腔出口附近横行进针，因而有导致阴部、臀下和坐骨神经以及阴部内和臀下动、静脉受到损伤的风险。

由于梨状肌、尾骨肌、提肛肌以及直肠都很接近，因此软组织损伤也是一个潜在的风险。该技术中采用的改良入路考虑了坐骨棘和骶棘韧带附近的神经血管结构（图4A），理论上该入路这些结构损坏的可能性较小（见图4）。

图4

经过临床实践，该技术在患者身上得到了安全应用，研究结果显示，与基线数据相比，植入PNS后6个月患者总体疼痛缓解了大约50%-60%，这也证明了有一定的疗效。

其次超声可作为一种辅助手段，进一步明确电极线位置并避免神经血管损伤。通过前面描述的方法，在标记坐骨棘的位置并对进针路线进行设计之后，在进针之前，可以使用超声来识别皮下的组织结构，尤其是血管走形。

在坐骨棘上方，可以看到臀大肌，以及坐骨棘内侧的骶结节韧带。穿刺针可以较平直地推进，以便电极线可以平行放置在坐骨棘的顶部（见图4B）。

沿着坐骨棘和臀大肌下方平直放置导线的目的是最大限度地减少电极线移位，特别是在调整期间，放置在距神经血管结构一定距离的位置可以增加在移出时放置电极线的安全性。

由于本技术应用病例数仍然较少，因此未来需要对接受阴部PNS治疗的CPP患者进行进一步随访研究，以评估该技术的长期疗效和安全性。

『电极线位移』一直是所有神经调节装置关注的问题，尽管该设备使用微调引线来最大限度地减少移动，但仍需要进行长期研究来评估导线迁移的发生率。

总的来说，该技术与传统的坐骨直肠入路技术相比，可能为难治性CPP患者的治疗提供了一个更加安全有效的选择，该技术的长期安全性和有效性仍需要进行进一步的探索。

参考文献

[1] Lam, C.M., Keim, S.A., and Latif, U. (2023). Novel implantation technique for pudendal nerve peripheral nerve stimulation for treatment of chronic pelvic pain. Regional Anesthesia & Pain Medicine 48, 567-571.