肉毒毒素：这些疑难杂症，不妨一试

Hey guys，水源性肢端角化症（ASK）是一种罕见的疾病，其特征是在短暂接触水或汗液后，手掌迅速出现皱纹，通常伴有白色小丘疹或斑块。ASK也被称为手掌水疱性皱纹、水疱性掌跖角化病或短暂性手掌过度皱纹，与囊性纤维化（CF）有关。其他潜在的关联，包括肾病综合征、特应性变态反应、营养不良和药物制剂，已被确定，但其关系尚不完全清楚。特发性表现，尽管罕见，新病例的报告可能有助于更好地了解ASK及其病理生理学。我们介绍了一个这样病例，描述了这种罕见的临床情况及其临床过程，一名成年男性的双手掌出现短暂的暂时改善，然后恶化。

方法

作者对一名男性ASK的电子健康记录进行了回顾性审查。对所有临床文件、相关图像和测试进行整理，以明确的方式描述本文的表现、诊断、检查、治疗和结果。

结果

一名24岁男性，有食物过敏、感染性哮喘和特应性皮炎瘙痒病史，在短暂局部暴露于水或汗液后，出现亚急性（约2周）双侧手掌水肿伴白色丘疹。患者否认过度洗手。该患者没有每日使用非甾体抗炎药（NSAID）的病史，但最近有2周的布洛芬使用史。无特应性、肾病、肺病、∆F508囊性纤维化跨膜传导调节因子（CFTR）等位基因突变或乳腺癌症（BRCA）基因突变的已知家族史。

该患者3个月得了新冠肺炎，并成功接受了利托那韦增强的尼玛替利韦（PAXLOVIDTM，辉瑞公司）的全疗程治疗，完全康复，无需任何与COVID-19相关的住院治疗。患者在感染前已完全接种疫苗，当时共接种了三剂疫苗。COVID后自我用药快速新冠肺炎病毒抗原检测呈阴性。该患者否认任何COVID-19后疾病，也被称为严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）（PASC）或长期COVID的急性后后遗症。

图1

在就诊之前，患者在两个不同的场合获得了ASK的照片文档（图1a-1d）。在展示中，两只手掌看起来并不起眼；然而，在短暂暴露于水中2分钟后，ASK的临床症状变得明显，拇指和食指中度受累（图2）。没有涉及踏板或其他区域。患者否认疼痛、不适、瘙痒症和烧灼感。患者拒绝接受治疗干预，包括局部类固醇、局部氯化铝溶液和抗组胺药。相关条件的检查结果为阴性。综合代谢组（CMP）也不显著，不包括肾病综合征或其他相关肾脏受累（表1）。

图2

表1

随后的CFTR基因测序和单基因缺失/重复分析结果均为阴性。在CFTR基因上没有发现致病性、可能致病性或不确定意义的变体。两个月后，ASK似乎已经解决。尽管进行了多次尝试，但暴露在水或汗液中再也无法引发这种疾病。患者注意到水暴露后白色斑块和皱纹消失。没有获得改善的照片。没有已知的生活方式、饮食或药物相关的变化与ASK解决方案有关。然而，一个月后，ASK复发，最初表现为水暴露后手掌水肿，没有白色斑块和丘疹（图3a和3b）。很快，ASK的严重程度随着白色斑块的发展和手掌面积受累的增加而增加（图3c和3d）。

图3

注意到瘙痒发作引起的身体不适。尽管每晚治疗4周，但用12%局部氯化铝治疗以促进手掌无汗症并没有改善。因此，患者接受了双侧手掌肉毒毒素注射治疗（图4a-4c）。肉毒毒素治疗后2周内，ASK完全消退（图5a和5b）。受影响的指骨表面也得到了解决，尽管没有直接注射到这些位置。

讨论

首先由English和McCollough描述为“短暂性反应性丘疹性半透明性肢端角化病”，ASK是一种罕见且鲜为人知的疾病。尽管目前对其病理生理学的了解仍然有限，但ASK被认为涉及小汗腺功能障碍和角质层屏障功能受损。ASK的患病率在年轻女性中最高，在男性中罕见，2005年报告了第一例男性病例。ASK的临床表现通常局限于双手掌，较少涉及足底。涉及手背的情况很少见，很少报告病例。本例男性患者的临床表现以孤立的、短暂性双侧手掌角化病为特征。ASK在短暂暴露于水或汗液后表现为水肿性白色丘疹，这在作者的病例中很明显。非典型发现后来在ASK复发时表现出来，涉及不同程度的白色斑块，没有其他已知原因（图3a和3b）。注意到进行性双侧手掌受累，周向延伸至远端指骨和手掌外侧区域（图3c和3d）。受影响个体手掌皮肤活检的组织学检查通常显示角化过度伴小汗腺管扩张。

ASK的诊断可以仅从病史和临床表现中确认，不需要组织病理学检查；因此，在作者的病例中没有进行皮肤活检。ASK的症状可能与瘙痒、灼烧和疼痛有关；然而，没有不适的ASK病例也有记录。本例患者最初表现为没有任何相关的不适；然而，在ASK复发期间发生了发作性瘙痒症。治疗ASK的药物治疗，包括局部类固醇、局部氯化铝制剂、口服抗组胺药或局部3%酒精福尔马林，可以缓解症状。难治性病例的积极治疗可能包括A型肉毒毒素或内窥镜下经胸交感神经节。在本例患者中，12%氯化铝的局部治疗无效，并持续进展，促使双掌肉毒毒素的治疗（图4a-4c），随后ASK静止（图5a和5b），至少保持休眠7个月。

图4

小汗腺中负责渗透水跨盐转运梯度运动的水通道蛋白5通道的失调和异常功能被认为是ASK表现的基础。肉毒毒素与突触前膜结合，抑制突触前轴突末端的乙酰胆碱释放，防止小汗腺过度刺激，从而改善ASK患者的症状。然而，ASK的确切发病机制尚不清楚。

囊性纤维化与ASK的发展有关。在纯合CF和杂合等位基因携带者中都发现了CF患者的ASK发展，在高达25%的CFTR杂合子中报道。然而，尽管CF和ASK之间有很强的相关性，但在本例患者中扩大的CF基因检测并不显著。文献中已确定其他潜在关联，包括肾病综合征、特应性、营养不良和药物，但缺乏支持性证据。本例患者的研究与正常CMP无关，有效排除了肾病综合征和非甾体抗炎药诱导的肾损伤。本例患者在就诊前短期且不一致地使用非甾体抗炎药布洛芬不太可能是诱因，停药也不会导致症状缓解。本例患者没有使用其他与ASK相关的药物，包括其他环氧合酶抑制剂、加巴喷丁、乙酰胆碱酯酶抑制剂、醛固酮受体阻滞剂和妥布霉素。考虑到本例患者有特应性皮炎和食物过敏过敏史，特应性被认为是ASK的病因之一；然而，他缺乏完整的特应性三联征，文献中也缺乏关于特应性和ASK的共识。患者的哮喘和特应性皮炎在过去十年中都有显著改善，现在基本上仍处于亚临床状态。

ASK发病前几个月，包括新冠肺炎感染期间，未发现与特应性相关的恶化。本例患者在身高、体重或外表方面没有表现出任何营养不良的临床证据，并且每天服用多种维生素。最近的文献引起了人们对新冠肺炎感染与ASK之间可能存在的关联的关注。尽管近年来新冠肺炎感染广泛传播，但很少有研究探讨新冠肺炎和ASK之间的潜在关系。文献表明，ASK通常在新冠肺炎发病后几天内出现，大多数患者在康复后2个月内表现出完全缓解。相反，本例患者在新冠肺炎感染后3个月出现ASK表现，尽管ASK暂时缓解，但它复发并持续存在。本例患者完全接种了新冠肺炎疫苗，并在新冠肺炎感染后24小时内接种了PAXLOVIDTM。

图5

多份已发表的报告描述了新冠肺炎大流行期间出现ASK的患者；然而，有关先前新冠肺炎感染和新冠肺炎疫苗接种状态的信息缺失。新冠肺炎大流行期间ASK病例可能增加，但重点是过度洗手，这是本例患者缺乏的风险因素。未来的工作需要梳理出过度洗手对新冠肺炎感染的贡献，这是ASK的诱发因素。本例患者否认在ASK发作前过度洗手，随后严格限制水暴露并没有带来改善或缓解。

结论

作者报告了一例新冠肺炎感染后3个月的成年男性ASK病例，该病例没有过度洗手史。ASK发作2个月后接近消退，1个月后复发。本例患者可能有复发性ASK的倾向，因为他的特应性病史，包括特应性皮炎和食物过敏性过敏，再加上既往新冠肺炎感染和散发性短期服用NSAID。ASK可能是一种新发现的疾病，包括PASC或长期新冠肺炎。临床医生应提高患者对ASK的认识，并继续记录这种罕见且鲜为人知的疾病的病例，以提高临床知识、治疗策略和未来患者的预后。

参考文献

1. Polascik BW, Karklins SP, Johnson MC, Hammert WC, McMichael AJ. Acquired Aquagenic Syringeal Keratoderma Following COVID-19 Infection. Hand (N Y). 2024 Mar 4:15589447241233371. doi: 10.1177/15589447241233371. Epub ahead of print. PMID: 38439631.