肉毒毒素注射瘦腿后，深静脉栓塞？？？

Hey guys，今天咱们来看中国医生发表在PRS杂志上的新鲜出炉的并发症病例。作者如下：

自1981年首次在医学领域应用以来，肉毒毒素（BTA）注射液因其安全性和有效性已被广泛用于美容目的，包括治疗腿部肌肉肥大。在东亚女性中使用肉毒毒素进行塑形治疗很少有并发症。据作者所知，这是首次报道肉毒毒素治疗小腿肌肉肥大后深静脉血栓形成引起的肺栓塞。

案例

2022年7月17日，一名患有双侧小腿肌肉肥大的22岁女性在美容院的小腿肌肉两侧注射了300 U 肉毒毒素（中国兰州衡力），每侧注射150 U 肉毒毒素。注射前未进行影像学或实验室检查。该患者没有病史或过敏史（患者的基本信息见图S1)。

图S1

注射后第三天，患者报告左腿轻微疼痛和肿胀（疼痛评分：3分）。即使在休息之后，疼痛也没有消退；相反，情况恶化了。第五天，患者左腿剧烈疼痛（疼痛评分，6分），无法行走，被送往医院检查（图1）。超声检查显示股总静脉、股浅静脉上段和大隐静脉上段有血栓形成。2022年7月25日，进一步的血管超声住院检查显示左下肢深浅静脉血栓形成，左下肢动脉壁轻微增厚，左髂总静脉和髂外静脉节段性血栓形成。肺动脉计算机断层扫描动脉成像显示双肺多发性血栓形成（图2）。尽管心脏超声和心电图显示没有明显异常，但患者逐渐出现呼吸困难，血压和心率稳定。诊断为肺栓塞（中度风险）和下肢深静脉血栓形成。8月1日，放置下腔静脉滤器（Denali滤器）。

图1：患者左下肢肿胀，腿部粗细不等

图2：右肺下叶外基底支、左肺舌下支和前内支可见分散性充盈缺损。A、 CTA的横截面；B、 CTA的正中矢状切面；C、 CTA的冠状动脉切片

术后1个月，超声复查下肢血管，显示左侧股总静脉、股浅静脉、胫骨后静脉之一、左小腿部分肌间静脉有血栓形成。局部再通时，左侧髂总静脉和髂外静脉显示节段性血栓形成，肺动脉CTA未见明显栓塞征象。9月2日，过滤器通过手术摘除。

患者一直在口服甲苯磺酸羟醛沙班。目前，散步后，下肢感到疼痛和肿胀，这干扰了她的日常活动。

讨论

东亚人称美腿是指小腿的长度超过其身高的四分之一，腿的周长为其长度的四分之三。内边界形成一条直线，而外边界和后边界形成拱形曲线。然而，东亚女性通常身材矮小，这在视觉上给人留下了小腿又短又粗的印象。治疗小腿肌肉肥大有许多传统方法，如选择性神经切除术、腓肠肌全部或部分切除术、射频和抽脂术，但这些手术会带来许多并发症，包括不可逆的功能丧失、疤痕、腿部不对称、切口感染和水肿。抽脂仅用于脂肪肥大。由于小腿肌肉脂肪较多，抽脂效果甚微。

注射肉毒毒素治疗小腿肌肉肥大后，很少有腿部无力、畸形和感觉异常的报告，行走或跑步时没有步态障碍或疲劳，很少有肿胀、血肿、水肿或感染的病例。很少有患者会出现局部瘀斑，但通常会在3-5天内恢复。根据专家共识，建议注入深度为2.0–3.0cm，每点注射量为5-10U，小腿两侧注射量为300U。注射的目标肌肉通常是小腿腓肠肌和比目鱼肌。通过阻断神经肌肉接头处神经递质（乙酰胆碱）的突触前释放，可以可逆地使肌肉纤维失神经，从而导致肌肉瘫痪和萎缩。

小腿肌间静脉穿过腓肠肌和比目鱼肌，属于下肢深静脉丛。血管管腔较薄，血流速度较慢。在生理条件下，主要依靠肌肉泵和静脉瓣来促进血液回流。如果小腿肌肉因长期卧床休息或类似情况而无法收缩，则肌间静脉血流量不足且停滞，这有利于小腿肌间静脉血栓的形成。由于小腿肌肉的解剖结构特征，当下肢静脉过度充血时，比目鱼静脉灌注更容易紊乱并形成血栓。如果不进行干预，血栓可能在腘静脉以上缓慢发展，最终导致血栓脱离和肺栓塞。血栓形成损害静脉瓣膜功能，加重血瘀，最终导致反复血栓形成。这也解释了在1个月后的血管超声随访中，疾病发展为肺栓塞和节段性血栓形成的原因。

结论

肉毒毒素注射液的使用指南尚未阐明其治疗小腿肌肉肥大的潜力。即使有专家共识和指南作为基础，而且这项技术已经在频繁使用，临床使用也应根据指南中的适应症和规范严格遵循该方案。

参考文献

1. Wang X, Li X, Yu M. Pulmonary Embolism after Botulinum Toxin Treatment for Leg Muscle Hypertrophy. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024 Feb 6;12(2):e5594. doi: 10.1097/GOX.0000000000005594. PMID: 38322811; PMCID: PMC10846760.