Lancet子刊：减重手术与传统治疗相比，并没有降低长期医疗花费

瑞典肥胖受试者(SOS)研究，对肥胖患者传统治疗和手术治疗后15年的健康管理花费进行了评估，研究结果在线发表于9月17日的《柳叶刀·糖尿病和内分泌》杂志。

研究发现，糖尿病正常和糖尿病前期患者，进行手术组整体健康管理花费高于传统治疗组，但糖尿病患者，手术组和传统治疗组的花费无差异。长期健康管理花费的结果支持肥胖和2型糖尿病患者优先选择行减肥手术。

前瞻性SOS研究，在瑞典25个手术中心和480家初级健康管理中心招募肥胖患者，年龄为37-64岁，体质量指数(BMI)：男性≧34kg/m2、女性≧38kg/m2。排除标准为之前进行过胃部或减肥手术、近期与恶性肿瘤或心肌梗死、选择性精神疾病和减肥手术的其他禁忌证。通过调查问卷和瑞典国家处方药物注册分析患者的处方药物花费状况。传统治疗范围包含无治疗到生活方式干预和行为调整。通过问卷调查和瑞典国家处方药注册重新找到SOS研究中的药品花费状况。从瑞典国家处方药注册中获取住院和门诊次数。随访与注册数据相关样本15年。调整基线特征的平均差。通过意向治疗分析。

研究时间为1987年9月1日至2001年1月31日，2010名成年人接受减肥手术，2037名受试者加入传统治疗组。随访4030例患者，2836例血糖正常，591例糖尿病前期，603例糖尿病患者。血糖正常组，手术组和传统治疗组药物花费无显著差异(10511$vs10680$,调整后的平均差-225$,95%CI-2080-1631，P=0.812)。糖尿病前期患者，手术组较传统治疗组药物花费显著下降[10194$vs13186$,调整后的平均差-3329$,95%CI(-5722)-(-937)，P=0.007]。糖尿病患者，手术组药物花费也显著下降[14346$vs19511$,调整后的平均差-5487$,95%CI(-7925)-(-3049)，P<0.001]。与传统治疗组相比，血糖正常、糖尿病前期和糖尿病患者手术的住院花费较高(P均<0.001)。但门诊花费两者无差异。血糖正常、糖尿病前期患者进行手术组总体健康管理花费较高(P均<0.001)，但糖尿病患者进行手术和传统治疗的总体健康管理花费无差异[$88572vs$79967，调整后的平均差$908195%CI(-1419)-19581，P=0.090]。

在对瑞典肥胖受试者(SOS)进行的长期医疗保健成本分析的研究中，Catherine Keating等表明，减肥手术后医疗资源和经费的使用与患者的基线血糖水平相关。这项发现验证了“经费支出与体质量指数(BMI)或术后体重大量下降无关”的观点。经减肥手术治疗的肥胖和基线血糖正常(或糖尿病前期)患者在随访15年中的医疗保健成本明显高于常规治疗患者。与之相比，在2型糖尿病患者中，减肥手术治疗和常规治疗的医疗保健成本无差异。

这项研究与其它几项前瞻性观察研究和随机对照研究结果相似，任意BMI患者的大量和持续性2型糖尿病控制可通过减重依赖和非减重依赖机制。LOOKAHEAD研究发现，虽然介入性减重方法1年可降低体重8.5%，8年可降低4.7%，但不能降低超重或肥胖糖尿病患者的心血管事件，该实验因此被中止。这说明体重降低有助于血糖正常，但这不是减肥手术的唯一目标——手术后体重降低的影响应考虑血糖的控制和心血管事件风险的降低。

SOS研究报道，空腹胰岛素浓度可以预测心血管事件和死亡，并且，当产生良好的血糖控制效果时，特定的减重幅度对于所有程度的肥胖似乎都是等效的。这些资料表明，指南中关于减肥手术的适应证迫切需要修改。

Catherine Keating等的研究显示，手术治疗和常规治疗的糖尿病患者在15年随访中的医疗保健成本相等。与之相比，基线血糖正常(或糖尿病前期)患者手术治疗的花费较常规治疗增加，主要是因为手术导致了患者住院。该研究中只计算直接的花费，对于其他间接花费，如回去工作的时间和缺勤则没有考虑。考虑这些成本并不容易，但如果计算的话，对于因血糖控制不好导致缺勤增加的对照组可能会有负面影响，使得手术治疗方法更具成本效用性。

大多数研究结果显示，术后血糖控制良好与基线糖尿病持续时间短具有相关性。Catherine Keating等的结论与之相似。病情持续时间≤1年的患者挽回程度更大。因此，BMI不是减肥手术的唯一指征。未经最好的药理学方法和生活干预手段控制血糖的患者，不论BMI值是多少，应该优先适用减肥手术;那些有短期糖尿病史的患者应该最优先适用，因为与长期糖尿病史患者相比，他们需要的药物更少，血管并发症更不容易发展。

减肥手术发生了变化。现在，电视腹腔镜被常规使用，并发症和再处理的发生率比SOS研究进行时更少，这意味着现在手术患者的住院花费更低了。SOS研究中的一些程序很少或不再使用，而目前的食物路径重塑(主要是Roux-en-Y胃旁路术)由于发病率和死亡率低，随着时间的推移，证明了其有效性和安全性。

此外，手术治疗患者和常规治疗患者的生活质量未进行分析，但是，当进行治疗策略的选择时，应该将生活质量纳入减肥手术的获益中。如Catherine Keating等提到的，在肥胖患者中，合并糖尿病患者进行减肥手术较无糖尿病患者获益更多。

除了目前那些仅基于BMI的因素，新指南中还需要纳入其他因素——主要是未被控制的糖尿病。2014国家健康和保健指南推荐减肥手术用于BMI 30~35kg/m2的糖尿病患者。如果基于这一转变导致的经济负担产生了争议，Catherine Keating等的研究结果可以说明，手术治疗的糖尿病患者长期医疗保健成本和无糖尿病患者相似，根据患者的血糖水平选择手术，对于医疗保健系统的经济可持续性有益。

原始出处：

Keating C, Neovius M, Sjöholm K, Peltonen M, Narbro K, Eriksson JK, Sjöström L, Carlsson LM.Health-care costs over 15 years after bariatric surgery for patients with different baseline glucose status: results from the Swedish Obese Subjects study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Nov;3(11):855-65.