全髋关节置换术，全麻和椎管内麻醉哪一种方式远期益处更好？

简介

近期一些RCT研究表明，『椎管内麻醉』可能并不优于全身麻醉。但既往大量文献已经证明椎管内麻醉对全髋关节置换术患者的临床益处相关，如缩短住院时间和手术时间、降低重症监护室入住率和费用，减少关节置换术后死亡率和输血率。

此外椎管内麻醉可减少术后并发症，包括深静脉血栓形成、肺栓塞、急性肾衰竭、心血管并发症、计划外插管以及手术部位感染等。但这些研究的样本量一般相对较小。

因此，此篇回顾性研究旨在调查『麻醉技术』是否影响匹配队列样本中择期全髋关节置换术后的医疗资源利用、伤口并发症、全身并发症、出血事件和死亡率。

材料和方法

01 研究设计和数据来源

查询2015年1月1日至2018年12月31日的美国外科医生学会国家外科医生质量改进计划（ACS-NSQIP）数据库。

02 患者纳入和排除标准

纳入标准：仅包括择期手术患者。

排除标准：术后骨折病例；手术前入院超过一天的患者；术前有急性肾损伤、终末期肾病、肿瘤转移疾病、伤口感染和败血症记录的患者；ASA分级为5的患者。

03 测量数据

主要自变量为不同的麻醉技术（脊麻与全麻）。自变量还包括年龄、性别、体重指数（BMI）、高血压、Ⅱ型糖尿病、吸烟者、慢性阻塞性肺病（COPD）、充血性心力衰竭（CHF）、慢性类固醇使用、ASA分级。

主要结局指标为30天的计划外医疗资源利用率，包括计划外再次入院和二次手术。

次要终点包括30天伤口愈合情况、全身并发症、输血事件、死亡率和住院时间。

结果

01 患者基线特征

在109830名符合入选标准的全髋关节置换术患者中，49340人（44.9%）接受了脊麻。在脊麻下完成手术的病例比例逐年增加（2015年，43.0%；2016年，44.8%；2017年，44.3%；2018年，47.2%；P <0.001）。在按患者人口统计和医学合并症进行1:1倾向性评分匹配后，共匹配了96880名患者（每个研究组48440名）（图1）。

02 一般单变量比较

单因素分析显示：

脊麻与较低的计划外资源利用发生率相关(3.1% vs 3.7% ; OR, 0.83 [95% CI, 0.78 ~ 0.90];P < 0.001)，

脊麻与较低的系统并发症相关(1.1% vs 1.5% ;OR, 0.72 [95% CI, 0.64 ~ 0.80]; P < 0.001)，

脊麻与较低的输血发生率相关(2.3% vs 4.9% ;OR, 0.46 [95% CI, 0.42 ~ 0.49]; P < .001)，

出院后继续院外疗养的发生率(10.9% vs 17.6%;OR, 0.58 [95% CI, 0.56 ~ 0.60]; P < 0.001)。

以上这些终点的fragility index（脆性指数）是稳健的(>100)。

脊麻组住院时间较短(2.15天vs 2.24天;[95% CI，- 0.12至- 0.07];P < 0.001），再入院率较低(2.7% vs 3.1%];OR, 0.85 [95% CI, 0.79 ~ 0.92]; P< 0.001)，再次手术率更低(1.6%vs 1.9%;OR, 0.83 [95% CI, 0.75 ~ 0.91]; P < 0.001)。

03 对以下结局指标进行多变量分析

调整了人口统计学和医学合并症后，脊麻组与一般多变量比较仍具有显著性:

计划外资源利用率(AOR, 0.84 [95% CI, 0.78至0.90];P < .001;模型c统计量为0.646)。

系统并发症发生率(AOR, 0.72 [95% CI, 0.64 ~ 0.81];P < .001;模型c统计量为0.676)。

出血事件(AOR, 0.46 [95% CI, 0.42 ~ 0.49];P < .001;模型c统计量为0.686)。

04 生存分析表明

接受脊麻的患者出现计划外资源利用、全身并发症和出血事件的时间明显更长(P < 0.001)(图3)。

图3 (a)意外资源利用，(b)全身并发症，(c)出血事件的麻醉技术生存分析。

讨论

此研究表明，接受椎管内麻醉的全髋关节置换术患者术后30天并发症更少，临床获益较全身麻醉更好。

Helwani等曾经(2015)设计了一项匹配队列研究，抽样12929例ACS-NSQIP全髋关节置换术患者。研究结果和本研究都有一个共同的结果，即椎管内麻醉没有减少患者死亡率(OR, 0.78 [95% CI, 0.43 - 1.42]，P > 0.05;OR为0.71 [95% CI, 0.46 - 1.08]，P = 0.108)。

此研究设计中有几个不足之处：首先，这是一项回顾性研究，因此定义的结局指标比较受限，而且不能明确因果关系，其次并没有排除其他相对禁忌症，如主动脉瓣狭窄。最后换着出院后的结果也不在本研究的范围之内。因此这些结果的真实性有待于前瞻性研究进行验证。

参考文献： Knio Z O, Clancy P W, Zuo Z. Effect of spinal versus general anesthesia on thirty-day outcomes following total hip arthroplasty: A matched-pair cohort analysis[J]. Journal of Clinical Anesthesia. 2023, 87: 111083.