脑疝、脑死亡丨影像及临床诊断要点

脑疝综合征

概念

• 脑组织从一个部位向另一个部位移位

影像

• 大脑镰下疝：扣带回移位至大脑镰下，同侧脑室受压并移位过中线，对侧脑室扩大

• 单侧下行性小脑幕切迹疝(DTH)：颞叶内侧面移位至小脑幕切迹，侵占并逐渐使鞍上池消失

• 双侧下行性小脑幕切迹疝(“中心疝”)：双侧颞叶疝入小脑幕切迹，间脑压向颅底，脑脊液在鞍上池处回流受阻，中脑/桥脑下移

• 上行性小脑幕切迹疝：小脑向上移位并越过小脑幕切迹，四叠体池、被盖部受压

• 小脑扁桃体下疝：小脑扁桃体受压进入枕骨大孔，枕大池闭塞

• 经蝶骨嵴疝：上升(颅中窝的占位)或下降(额叶的占位)，脑组织、大脑中动脉疝于蝶骨翼

• 经硬脑膜/经颅骨的脑疝：脑组织经硬脑膜/颅骨的缺损处挤出

主要的鉴别诊断

• 低颅压

诊断纲要

• DWI、T2❉查看缺血性、出血性并发症

• 大体病理：多发脑挫伤、大脑镰下疝。脑室明显越过中线，扣带回嵌压于大脑镰下。

• 轴位CT平扫：大脑镰下疝，左侧脑挫伤。

• 大体病理：单侧下行性小脑幕切迹疝。疝出的颞叶底面可见嵌入并挤压小脑幕形成的“槽”。第III对脑神经受压，中脑移位。

• 轴位CT平扫：左侧下行性小脑幕切迹疝，钩回及海马疝入鞍上池。

• 轴位CT平扫：弥漫性脑水肿、双侧下行性小脑幕切迹疝。肿胀的脑组织导致基底池闭塞。

• T2WI：严重的下行性小脑幕切迹疝，左侧钩回及海马疝入蝶鞍及四叠体池，三脑室下移（白空箭）、对侧颞角扩张（黑空箭）。

脑死亡

概述

• 脑死亡(BD)

• 完全的、不可逆的脑功能终止

影像

• 在放射性核素扫描上颅内动脉或静脉窦无血流，或在CT或MR上无血管内增强

• 弥漫性脑水肿及灰白质交界消失

• 床旁脑电图描记(纤蜡石)

• 诱发电位可以对昏迷病人进行神经系统功能评价

• 脑回肿胀，脑室/脑池受压

主要的鉴别诊断

• 可逆性的弥漫性脑水肿：药物过量；癫痫持续状态：临床上与脑死亡表现相似

• 技术性问题：错过造影剂的高浓度血流(核医学检查、CTA)；血管夹层(介人血管造影)；血管痉挛(介人血管造影)

• 大片脑梗死/脑水肿

病理

• 严重的细胞肿胀，颅内压↑

临床要点

• 影像学可以证实，但不能代替临床判断

• 必须排除昏迷的可逆性因素

• 切记：脑死亡首先是临床诊断，法定的标准各异

• 脑死亡的临床诊断高度依赖采用既定标准的有经验的检查者

• CT平扫：弥漫性脑水肿、临床诊断脑死亡。灰白质交界消失，弥漫性脑回、脑沟消失，侧脑室后角消失。

• 放射性核素扫描：由于脑死亡的颅内血流缺乏而出现典型的“电灯泡”征和“热鼻子”征，颅内动静脉未见到放射学核素。

• DSA：经颈总动脉注射造影剂，只有颈外动脉分支显影（箭），无造影剂充盈颈内动脉。无颅内血流支持脑死亡的诊断。CTA也可用来帮助诊断脑死亡。

• T1WI增强压脂：血管和鼻窦粘膜未见强化，海绵窦可见造影剂逆流。